Kératose actinique : ne pas banaliser, notamment chez les immunodéprimés

Si les données de prévalence et d’incidence relatives à la kératose actinique (KA) sont hétérogènes d’un pays à l’autre et selon le profil de la population étudiée, la KA constitue cependant un motif important de consultation de dermatologie, et est aussi retrouvée de façon fortuite chez les patients consultant pour d’autres motifs. Son dépistage reste indispensable, étant donné que les lésions exposent à un sur-risque élevé de cancer cutané : on estime que le risque de mélanome est globalement multiplié par 3, celui de carcinome baso-cellulaire par 4,4 et même par 7,7 pour le carcinome épidermoïde cutané. L’évolution de la KA vers un cancer est favorisée par plusieurs paramètres : le sexe (masculin), l’ampleur de l’exposition aux UV, le vieillissement, le phototype (clair), la présence d’une mutation p53, et le fait de présenter plusieurs lésions, a fortiori au niveau de plusieurs zones corporelles. Selon les études, on estime que le taux annuel d’évolution d’une KA non traitée vers une lésion cancéreuse est compris entre 0 et 0,075 % pour le risque de mélanome, et entre 0,25 et 20 % pour celui de carcinome épidermoïde. Parallèlement, les chances de régression seraient comprises entre 15 et 63 %, avec un taux de récidive entre 15 et 53 %. Une étude récente a voulu estimer plus particulièrement le risque de carcinome épidermoïde cutané à long terme, car il est moins bien connu. Elle a établi que le taux de progression annuel sur 10 ans est de 1,92 % après un diagnostic de KA contre 0,83 % pour ceux n’ayant pas un tel diagnostic. Le rapport de risque était d’autant plus élevé que les patients avaient un nombre de lésions élevées (HR 1,89), qu’ils étaient jeunes (HR 6,77 pour les moins de 50 ans vs les plus âgés) ou qu’ils étaient particulièrement âgés (HR 8,18 pour les plus de 80 ans vs les plus jeunes)(1). Récemment, un score permettant de catégoriser de façon standardisée la sévérité des lésions de KA de la tête, toutes localisations confondues, a été établi : baptisé AKASI, il pourrait aider à mieux standardiser l’évaluation de ces lésions et, dans un second temps, à standardiser également la stratégie thérapeutique(2). Nouveautés thérapeutiques Sur le plan thérapeutique, plusieurs options sont envisageables, qu’elles soient physiques ou pharmacologiques. D’une façon générale, les premières sont plus volontiers utilisées en cas de lésions peu nombreuses, et un décapage manuel ou topique est privilégié lorsque les lésions sont très hyperkératosiques (score de sévérité Olsen élevé). Parmi les options topiques les plus récentes figure celle du 5-FU 4 % en crème, qui diffère par sa concentration et sa posologie des topiques comportant le cytotoxique, déjà disponibles. La tirbanibuline, un inhibiteur de la dimérisation de la tubuline, est commercialisée depuis fin 2020. Elle permet d’atteindre un taux de clairance complète de 44 et 54 % dans les deux études pivots dédiées, contre respectivement 5 et 13 % sous placebo(3). Le taux de clairance partiel (75 %) était respectivement de 68-76 % versus 16-20 %. À noter que la clairance est considérée comme complète si l’ensemble des lésions d’un patient sont concernées : aussi, ces chiffres d’efficacité sont significatifs puisque les patients inclus avaient un nombre médian de 6 lésions. Parmi les traitements physiques, la photothérapie dynamique en lumière du jour (DL-PDT) semble moins douloureuse que la photothérapie dynamique conventionnelle(4) et a fortiori d’autant plus efficace que les lésions sont préalablement traitées par laser CO2(5). Pour les lésions résistantes au traitement, une surveillance régulière est nécessaire, car elles conservent leur potentiel d’évolution vers une cancérisation. Vigilance chez les immunodéprimés Une attention particulière doit être portée aux personnes immunodéprimées à la suite d’une transplantation d’organes, car celles-ci présentent à la fois un risque accru de développer des lésions de KA mais aussi un sur-risque très élevé de voir ces lésions évoluer vers un cancer cutané. Sur le plan de la prise en charge, il n’existe pas de données cliniques très solides ; celles compilées dans une revue systématique suggèrent que la DL-PDT avec aminolévulinate de méthyle offre les meilleurs résultats (90 % vs 0 sous placebo, 77 % vs 74 % pour la cryothérapie, 78 vs 61 % pour l’imiquimod…)(6). Une étude plus récente suggère que le 5-FU offre une prévention mais aussi un taux de clairance complète supérieur sous 5-FU versus imiquimod ou crème solaire (85 % vs 60 % et 28 % respectivement)(7). Une autre revue confirme que la photothérapie permet de réduire le risque de carcinome épidermoïde cutané (odds ratio 0,14 vs les autres modes de prise en charge ou placebo)(8). Chez ces patients à haut risque, la prévention est indispensable : outre la protection solaire, associée à une éducation du patient, elle pourrait reposer sur le nicotinamide (une étude positive et une négative, d’autres actuellement en cours) ou l’acitrétine, notamment en cas de lésions multiples (données positives mais nécessité d’un traitement au long cours et une tolérance à surveiller)(9). Ces deux molécules auraient une efficacité comparable en première ligne de traitement. Enfin, les études qui se sont penchées sur la capécitabine (prodrogue du 5-FU), rassemblées dans une revue récente, montrent des résultats d’efficacité encourageants, pondérés par une tolérance à moyenne, qui invitent à une évaluation au cas par cas(10).