Psoriasis pustuleux généralisé : efficacité d’inhibiteur de l’IL-36

Le psoriasis pustuleux généralisé (PPG) est rare mais peut mettre en jeu le pronostic vital lors des poussées. Il regroupe plusieurs entités distinctes mais qui ont en commun une présentation clinique caractéristique faite de pustules superficielles non folliculaires et amicrobiennes liées à une accumulation intra-épidermique de polynucléaires neutrophiles, accompagnées de fièvre, de douleurs, d’altération de l’état général. Ces poussées fébriles peuvent être associées à des atteintes hépatobiliaires et/ou respiratoires, voire entraîner un état de choc menant au décès. Inversement, il existe des formes spontanément résolutives et des évolutions intermittentes compliquant la réalisation d’études cliniques. Les corticoïdes peuvent avoir une place dans les formes graves avec risque vital, parallèlement à la prise en charge en réanimation.   Rôle majeur du gène codant pour l’IL-36 La physiopathologie et la génétique du PPG et du psoriasis en plaques sont fondamentalement différentes, a rappelé le Pr Hervé Bachelez, avec un rôle majeur de l’IL-23 et de l’IL-17 dans le psoriasis en plaques et de l’IL-36 dans le PPG (anomalies du gène codant pour l’IL-36 chez les patients atteints de PP généralisés : mutations du gène IL-36RN, correspondant à un DITRA [deficiency in IL-36 receptor antagonist ]). Chez les patients atteints de PPG et porteurs d’anomalies des deux copies du gène IL-36RN, l’absence d’antagoniste du récepteur ou sa présence à l’état défectueux empêche le mécanisme naturel de régulation de l’inflammation de se mettre en place. Cela a pour conséquence un emballement de la réaction du système immunitaire marqué par une augmentation très importante des effets inflammatoires de l’interleukine 36, à l’origine des poussées de la maladie et qui dépasse largement le cadre de la peau. Un dérèglement de la voie de l’IL-36 semble également jouer un rôle important chez les malades qui ne présentent pas de mutation du gène IL-36RN. Le rôle majeur de l’IL-36 dans la physiopathologie du PPG est à l’origine de l’utilisation de l’anticorps monoclonal humanisé dirigé contre le récepteur de l’IL-36, le spesolimab ; celui-ci a obtenu aux États-Unis une AMM dans le PPG du fait de la démonstration de son efficacité dans plusieurs essais contre placébo. En revanche, les inhibiteurs d’IL 36 se sont révélés inefficaces dans la pustulose palmoplantaire de même que les anti-TNF ou IL-17, IL-23 ou IL-1.