Traitement de l’acné de la femme adulte : état des lieux

La prévalence de l’acné de la femme adulte (AFA) va jusqu’à plus de 50 %. Cette forme d’acné survenant après l’âge de 25 ans est souvent qualifiée de modérée alors qu’elle peut laisser des cicatrices et avoir un impact important sur la qualité de vie (QDV). De plus, la peau des patientes est réactive et très souvent intolérante aux traitements topiques. L’AFA se distingue de l’acné de l’adolescent par son caractère hormonodépendant. Sa physiopathologie implique une hypersensibilité des récepteurs aux androgènes des sébocytes et des kératinocytes, associée à une hyperactivité des enzymes cellulaires métabolisant les androgènes, et une augmentation du taux de sulfate de déhydroépiandrostérone (S-DHEA). Il en résulte une réponse plus faible et plus lente aux traitements et un taux de rechutes élevé. À ce jour, il n’existe pas de recommandations thérapeutiques spécifiques pour l’AFA. Les antibiotiques de type cyclines constituent le traitement systémique de première ligne le plus fréquemment prescrit. Leur taux d’échec est élevé, atteignant 80 %, avec une augmentation de la fréquence des souches de Cutibacterium acnes. L’acétate de cyprotérone (ANDROCUR®) a un usage restreint depuis les alertes de l’ANSM sur le risque de méningiome. Actuellement, deux molécules se dégagent dans la prise en charge de l’AFA : la spironolactone, qui possède un effet antiandrogène et est utilisée hors AMM depuis plus de 30 ans dans l’AFA, et l’isotrétinoïne à faible dose. Essais disponibles   En ce qui concerne l’isotrétinoïne à faible dose, on dispose d’un seul essai randomisé contrôlé (ERC) versus placebo sur 51 adultes acnéiques, publié il y a un peu plus de 10 ans(1). Il a mis en évidence un taux de réponse complète de 62 % sous 5 mg/j d’isotrétinoïne. Cette faible dose a un double intérêt puisqu’elle entraîne moins d’effets indésirables et est probablement suffisante pour cibler l’inflammation qui caractérise l’AFA. Deux essais publiés en 2023 et 2024 ont évalué l’efficacité de la spironolactone dans cette indication. Le premier est un ERC de phase 3 contre placebo réalisé chez 410 femmes de 18ans ou plus atteintes d’une acné du visage depuis au moins 6 mois(2). Ces résultats démontrent la supériorité de la spironolactone à 10 mg/j en termes de QDV (critère de jugement principal) objectivée par une différence d’environ 4 points en moyenne sur l’échelle Acne-QoL (Acne-Specific Quality of Life) à 6 mois par rapport au placebo. L’évaluation de la satisfaction des patientes (Participant’s Global Assessment) est elle aussi en faveur de la spironolactone. À 6 mois, 32 % d’entre elles étaient très satisfaites de l’amélioration de leur état cutané sous traitement versus 11 % dans le groupe placebo. Enfin, selon les investigateurs (Investigator’s Global Assessment), le traitement a été un succès dans 19 % des cas traités par spironolactone et 6 % avec le placebo à 3 mois. Dans la seconde étude, prospective multicentrique, contrôlée, randomisée en double aveugle sur 133 patientes de plus de 20 ans, la spironolactone à raison de 150 mg/j s’est révélée plus efficace que la doxycycline à 6 mois (FASCE : Female Acne Spironolactone vs doxyCycline Efficacy)(3). Le critère d’efficacité était le score global AFAST (Adult Female Acne Treatment algorithm for daily clinical practice) composé du score classique GEA (Global Evaluation of Acne) et d’un sous-score de l’acné mandibulaire. Quelques réserves peuvent être faites sur cette très belle étude concernant le manque de précision sur le nombre de patientes non naïves de cyclines dans l’histoire de leur maladie et la pertinence clinique de la différence entre les deux groupes, notamment sur le score AFAST. Elle ne permet pas non plus de définir la place de la spironolactone dans la stratégie thérapeutique. Risques et perspectives   Les données actuelles sur la sécurité de l’isotrétinoïne rapportent un risque d’effets indésirables psychiatriques, mais uniquement au niveau individuel et non à l’échelle populationnelle(4). Ils semblent liés à une susceptibilité idiosyncrasique. Dès lors que les patients sont bien surveillés, ils ne sont pas très importants ni très graves(5). D’après la littérature sur les risques associés au traitement par spironolactone, l’hyperkaliémie survient surtout chez les femmes acnéiques de plus de 45 ans traitées(6). La diminution de l’excrétion rénale du potassium liée au vieillissement du rein est mise en cause. De fait, chez les patientes de plus de 65 ans sous spironolactone pour une alopécie androgénétique, l’hyperkaliémie est confirmée(7). En revanche, d’autres risques potentiellement associés au traitement par ce médicament en dermatologie ont été écartés à savoir l’hypotension artérielle(8), les cancers du sein et gynécologiques(9) et la thrombose veineuse(10). Les essais actuels n’ont pas résolu la problématique du traitement d’attaque de l’AFA. Dans les essais avec la spironolactone, la QDV est un critère secondaire et l’ERC sur l’isotrétinoïne à faible dose est de faible niveau de preuve. Dans les dermatoses inflammatoires chroniques, le contrôle des poussées par un traitement d’entretien est essentiel(11). De plus en plus de molécules permettent déjà d’obtenir une quasi rémission chez les patients atteints de psoriasis, de dermatite atopique ou de pelade. Le projet PHRC AFTER (Acné Femme résisTante traitée isotrEtinoïne spiRonolactone) va évaluer l’intérêt d’un traitement d’attaque par isotrétinoïne 0,25 mg/kg/j versus spironolactone 100 mg/j pendant 6 mois suivi d’un traitement d’entretien chez les patientes en succès thérapeutique. Ces dernières seront randomisées en deux groupes : spironolactone 50 mg/j et soins standards. D’après les communications d’O. Chosidow (hôpital de la Pitié-Salpêtrière, APHP, Paris) et G. Chaby (CHU d’Amiens). 2e journée du groupe DEFI (DErmatoses FacIales) de la Société française de dermatologie. Paris, 4 octobre 2024. * Programme hospitalier de recherche clinique.