Quoi de neuf en oncologie dermatologique ?

Jusqu’en 2010, le mélanome métastatique était traité par chimiothérapie. Le médicament standard de l’époque, la dacarbazine, donnait une survie médiane d’environ 9 mois dans les meilleurs essais cliniques. Les progrès sont arrivés de la recherche préclinique par la mise en évidence de mutations du gène BRAF (voie des MAP kinases) et de récepteurs inhibiteurs de la réponse immunitaire antitumorale (PD1, CTLA-4). En 10 ans, 11 molécules ou associations de molécules sont ainsi arrivées sur le marché. Dans le traitement adjuvant des mélanomes de stade III, le vrai bouleversement est venu des associations pour lesquelles on dispose aujourd’hui d’un recul important : 6,5 ans pour l’association nivolumab (anti-PD1) + ipilimumab (anti-CTLA-4), qui a également montré un intérêt chez les patients présentant des métastases cérébrales ; 5 ans pour l’association des thérapies ciblées dabrafénib (anti-BRAF) + tramétinib (anti-MEK). La tolérance des traitements adjuvants pour les stades III est un enjeu important. De nouvelles données importantes vont conduire à changer encore les pratiques. Elles concernent, d’une part, le traitement adjuvant des mélanomes de stade II, avec les résultats positifs de grands essais sur le pembrolizumab (Keynote 716) et le nivolumab (CheckMate 76K), et une étude en cours de recrutement sur l’association encorafénib + binimétinib, et, d’autre part, le traitement néoadjuvant au stade III avec des résultats significatifs du pembrolizumab (essai S1801, présentés en congrès en 2022). • Dans le carcinome de Merkel au stade métastatique, une dynamique s’est mise en place grâce au déploiement de l’immunothérapie du mélanome. Plusieurs essais d’anti-PD1 ont été réalisés sur de petites séries. L’avélumab (anti-PD-L1) a obtenu une AMM européenne en 2017. La combinaison ipilimumab + nivolumab a donné des réponses complètes chez tous les patients d’une étude de phase 2. D’autres essais thérapeutiques sont en cours sur des inhibiteurs de MDM2 ou d’histone désacétylase (HDAC). Dans les mois ou années à venir, on va donc probablement voir évoluer les thérapeutiques du carcinome de Merkel avancé. • L’utilisation des anti-PD1 pour le traitement des carcinomes épidermoïdes cutanés (CEC) s’appuie sur un rationnel solide. Le taux de réponse observé sous cemiplimab en phase 1 et 2 est de l’ordre de 50 %. On retrouve la même efficacité dans la vraie vie (French CAREPI Study Group). Le pembrolizumab, évalué avec succès dans l’étude Keynote 629, a obtenu une AMM américaine. Diffé-rents autres types de molécules sont en développement dans cette indication. • Pour les carcinomes basocellulaires (CBC), la révolution des thérapies ciblées s’est produite à peu près en même temps que dans le mélanome. La plupart des patients répondent au sonidégib et au vismodégib. Cependant, une tolérance à long terme de ces deux inhibiteurs Hedgehog est peu probable. Après arrêt du traitement, 60 % des patients rechutent dans les 3 ans, mais on a constaté que la réintroduction de la thérapie ciblée permet d’atteindre un taux de réponse global de 67 %. Aujourd’hui, l’évolution dans le CBC comme dans le mélanome est de pouvoir disposer d’un traitement néoadjuvant efficace. Les premiers résultats d’une étude de phase 2 sur le vismodégib dans les CBC localement avancés (VISMONEO) permettent de l’envisager. Il a fallu davantage de temps pour évaluer les médicaments d’immunothérapie, en l’occurrence le pembrolizumab en monothérapie ou associé au vismodégib (étude de phase 1/2) et le nivolumab après échec ou intolérance d’un inhibiteur Hedgehog (programme AcSé, UNICANCER).   TOXICITÉ CUTANÉE DES TRAITEMENTS ANTICANCÉREUX ET DERMOCOSMÉTIQUES ADJUVANTS   De multiples atteintes cutanées et des phanères lors des chimiothérapies, des thérapies ciblées et des immunothérapies sont décrits. Ces effets adverses peuvent constituer une situation d’urgence (toxidermies sévères). L’utilisation de dermocosmétiques adjuvants a sa place dans leur prise en charge : des savons surgras « sans savon » (syndets, huiles lavantes), des émollients réparateurs, apaisants et sans parfum, des crèmes au cuivre-zinc en cas de folliculites et, pour la photoprotection, des crèmes solaires minérales SPF50+. Deux études ont fourni des preuves de l’efficacité d’un onguent à base de polymères non occlusifs associés à la vitamine B5 (Bariéderm Fissures) dans le syndrome main-pied et d’une crème au cuivre-zinc (Bariéderm-Cica versus une autre crème cicatrisante) dans la radiodermite. Enfin, chez les patientes en rémission complète après traitement d’un cancer du sein, les soins prodigués dans le cadre d’une cure thermale ont permis d’améliorer significativement les EA des traitements et la qualité de vie (étude Oncothermes, Uriage-les-Bains).   IMPORTANCE DES SOINS ONCOLOGIQUES DE SUPPORT   Les besoins en termes de soins de support oncologiques (SOS) ont été accrus par les progrès thérapeutiques. Il y a plus de guérison et donc plus de séquelles même si elles sont moins délabrantes et graves. L’augmentation de l’espérance de vie avec les traitements actuels génère également plus de durée de vie en situation métastatique et, par conséquent, davantage d’effets indésirables dont certains émergents. Le défi aujourd’hui, parallèlement au développement des traitements spécifiques, est de gérer cette vie avec la meilleure qualité de vie possible. Une circulaire de 2005 a établi la liste des nombreux symptômes qui doivent être contrôlés. La prise en charge de ces symptômes par une équipe spécialisée permet d’améliorer la qualité de vie, mais aussi la survie globale. C’est la conclusion d’une étude importante sur des patients souffrant d’un cancer pulmonaire non à petites cellules. On a observé chez des patients atteints d’un cancer de stade avancé et vivant en milieu rural que plus cette prise en charge est précoce meilleurs sont les résultats sur la médiane de survie (étude ENABLE III). La France est le pays qui dispose du plus grand nombre de référentiels en SOS (environ 80). Carcinome basocellulaire sur le front. Symposium Uriage avec la participation des Prs Céleste Lebbé (CHU Saint-Louis, Paris) et Marie-Thérèse Leccia (CHU Grenoble), du Dr Marius-Anton Ionescu (CHU Saint-Louis, Paris) et du Pr Ivan Krakowski (Bordeaux, président de l’Association francophone des soins oncologiques de support – AFSOS), JDP 2022.