Prurigo nodulaire et DA : actualités et enjeux

Le prurigo nodulaire (PN) est la forme clinique la plus fréquente du prurigo chronique. Son diagnostic est essentiellement clinique. Il repose sur l’association de multiples lésions cutanées prurigineuses localisées ou généralisées, de signes de grattage répétés et d’un prurit chronique depuis au moins 6 semaines. Sur le plan histologique, l’inflammation dermique se caractérise par un infiltrat cellulaire (lymphocytes, macrophages, éosinophiles, neutrophiles et mastocytes), des médiateurs pro-inflammatoires (prostaglandines, neuropeptides, NGF, ECP, IL-13) et une fibrose. Les données actuelles sur la prévalence du PN sont très hétérogènes : entre 8,4 à 46,7 pour 100 000 habitants dans une étude réalisée en Bretagne. Toutes les tranches d’âge sont touchées, y compris les enfants, mais principalement les adultes et les personnes âgées, avec une légère prédominance féminine. La physiopathologie du PN est aujourd’hui mieux connue. Il y a initialement un prurit sine materia, quelle que soit son origine. Celui-ci va s’autonomiser du fait du cercle vicieux prurit-grattage et devenir chronique par l’intermédiaire de mécanismes neuro-immuns indépendants de l’origine du prurit. Plusieurs études ont permis de souligner le rôle clé des cytokines T2, dont l’IL-4 et l’IL-13. Réduire le prurit, interrompre le cycle prurit-grattage, réduire les lésions cutanées et améliorer la qualité de vie sont les objectifs essentiels du traitement. La prise en charge multidisciplinaire des patients permet de diagnostiquer et de traiter les comorbidités sous-jacentes. Il n’y a pas à ce jour d’AMM dans le PN. Plusieurs traitements sont en développement dans cette indication, principalement le dupilumab, un antagoniste de l’IL-4 et de l’IL-13, le némolizumab et le vixarelimab, deux anti-IL-31, et la nalbuphine, un agoniste-antagoniste opiacé.   COMORBIDITÉS ASSOCIÉES À LA DERMATITE ATOPIQUE   On sait que la dermatite atopique (DA) est étroitement liée à des comorbidités importantes qui affectent l’état de santé des patients au-delà de l’atteinte cutanée. Le lien avec les comorbidités cardiovasculaires reste discuté, la littérature sur ce sujet étant contradictoire. Dans les recommandations américaines mises à jour en 2022, l’HTA, l’angor, l’obésité et la dyslipidémie apparaissent comme probablement associés à la DA, alors que l’association avec l’infarctus du myocarde et les AVC est qualifiée d’incertaine. En revanche, des données solides confortent l’existence d’une association entre la DA et les comorbidités psychiatriques comme l’anxiété, la dépression et les idées suicidaires, et le trouble de l’attention-hyperactivité. L’étude européenne EPI-CARE a montré que plus la DA est sévère, plus son fardeau est important chez les enfants, mais aussi chez les parents et les aidants. Les patients adultes atteints de DA sévère ont, pour leur part, un parcours de soins souvent difficile. Un grand nombre n’accède pas aux traitements systémiques. Il existe aussi une inertie thérapeutique assez fréquente dans la DA inadéquatement contrôlée. Elle a été constatée chez 25,6 % des dermatologues dans une récente enquête française. Le fait que plus des deux tiers des dermatologues souhaitent avoir du temps avant la réévaluation suggère que ce peut être l’un des éléments les plus fréquemment impliqués dans ce phénomène. Il ressort d’une autre étude que 80 % des patients sous traitement systé-mique auraient aimé que leur médecin leur fasse bénéficier de traitements plus tôt et que le traitement systémique est parfois proposé en consultation par le patient (39,9 % des cas) ou initié lors d’un changement de médecin (31,6 % des cas).   UN ARSENAL THÉRAPEUTIQUE CROISSANT   De nouvelles recommandations européennes pour la prise en charge de la DA modérée à sévère ont été publiées en 2022. Les algorithmes chez les enfants et les adolescents, et chez les adultes sont assez comparables dans leur gradation, mais la problématique est un peu différente selon les âges. Le dupilumab a une AMM dans le traitement de la DA sévère de l’enfant (6-11 ans) et de la DA sévère à modérée de l’adolescent (12-17 ans). Dans la population pédiatrique, il a démontré son efficacité versus placebo avec des résultats significatifs à 16 semaines, puis à 52 semaines dans une étude d’extension, avec un bon profil de tolérance. Les données de vie réelle du registre PEDISTAD d’enfants (< 12 ans) ayant une DA modérée à sévère insuffisamment contrôlée confirment l’efficacité du dupilumab. L’amélioration du score EASI est de 58,9 % sous dupilumab, 33,7 % sous méthotrexate (MTX) et non significative sous ciclosporine. La raison la plus importante d’arrêt du MTX et de la ciclosporine est le manque d’efficacité. Pour le dupilumab, elle est « autre » incluant les changements de doses. Les traitements systémiques en cours d’évaluation dans la DA pédiatrique sont les anti-IL-13 tralokinumab et lébrikizumab, et un anti-IL-31R , le némolizumab. Chez l’adulte, ces deux dernières molécules sont aussi en développement. Plusieurs traitements systémiques sont approuvés, à savoir le dupilumab et le tralokinumab, et les inhibiteurs de JAK (abrocitinib, baricitinib, upadacitinib). Déjà important, l’arsenal thérapeutique de la DA va probablement encore s’élargir dans les prochaines années. Symposium Sanofi modéré par le Pr Carle Paul (Toulouse), avec la participation des Prs Laurent Misery (Centre expert IFSI, cofondateur de l’Association France prurigo nodulaire, Brest) et Julien Seneschal (Bordeaux), et du Dr Anne-Claire Fougerousse (Saint-Mandé), JDP 2022.