Psoriasis, la prescription des biothérapies en vie réelle

La persistance thérapeutique (le délai qui sépare l’initiation du traitement et son arrêt) est un bon critère pour juger de l’efficacité et de la tolérance d’un traitement en vie réelle : un traitement non efficace sera arrêté par le patient de même qu’un traitement mal toléré. Les résultats d’une étude évaluant la persistance en vie réelle des biothérapies chez les patients atteints de psoriasis ont été présentés récemment. Pour cela le travail s’est appuyé sur les données du Système national des données santé (SNDS) : 42 747 patients atteints de psoriasis ayant bénéficié d’une première biothérapie entre le 1er janvier 2009 et le 31 décembre 2021 ont été inclus. L’étude a porté sur l’ensemble des biothérapies disponibles (excepté le bimékizumab pas encore mis sur le marché). Des cofacteurs susceptibles de modifier la persistance du traitement, tels que l’âge, le sexe, la sévérité du psoriasis, les comorbidités associées ou le niveau socioéconomique ont été pris en compte. Comme attendu, la persistance diminue au cours du temps ; toutes molécules confondues, elle est de 61 % à 1 an, 40 % à 2 ans et 29 % à 3 ans. Les anti-IL23 (79 % à 1 an et 59 % à 2 ans) ont la meilleure persistance ; puis ce sont les anti-IL12/23 (76 % à 1 an, 54 % à 2 ans et 41 % à 3 ans) et les anti-IL17 (68 % à 1 an, 50 % à 2 ans, 38 % à 3 ans) ; les anti-TNF obtiennent les moins bons résultats (54 % à 1 an, 34 % à 2 ans et 24 % à 3 ans). Il y a peu de différences entre les molécules au sein d’une même classe. L’étude a également comparé les molécules deux par deux. Ainsi le guselkumab et le risankizumab (deux anti-IL23) ont une meilleure persistance que tous les autres biologiques. L’ixékizumab (anti-IL17) et l’ustékinumab (anti-IL12/23) ont une meilleure persistance que le sécukinumab (anti-IL17). L’infliximab fait mieux que les autres anti-TNF. Il n’a pas été possible de conclure pour le tildrakizumab (anti-IL23), faute d’un nombre suffisant de patients recevant ce médicament.   LES SWITCHS DIFFICILES À ANALYSER Les switchs entre les biothérapies sont fréquents pour maintenir l’efficacité clinique au cours du temps. On a peu de données sur les séquences de traitement en vie réelle et, notamment, sur leur évolution depuis l’arrivée sur le marché des anti-IL17 (2015) et des anti-IL23 (2018). En effet, comparer les switchs entre eux est difficile, les mé - thodes disponibles étant limitées et peu adaptées du fait du nombre important de mo - lécules. La représentation en graphiques est une option possible. Elle a été utilisée dans une étude dont l’objectif était de décrire et de quantifier les switchs des biothérapies, à partir des données de la cohorte PSOBIOTEQ. Cette cohorte française regroupe des adultes atteints de psoriasis cutané modéré à sévère, recevant un traitement systémique (conventionnel, biothérapies, petites molécules). Ont été inclus dans l’étude 2 153 patients ayant reçu une première biothérapie entre 11 juillet 2012 et 31 décembre 2019. Le traitement était considéré comme arrêté s’il était interrompu plus de 180 jours, tandis qu’un switch correspondait à un changement de traitement avec un intervalle de moins de 180 jours entre les deux molécules. Les diagrammes de Sankey figurent la proportion de prescriptions des différentes molécules en 1re, 2e, 3e et 4e ligne pour l’ensemble des patients et les switches entre les traitements. On voit ainsi que l’adalimumab et l’ustékinumab sont les biothérapies les plus prescrites en 1re ligne et en 2e ligne. Les anti-IL23 et les anti-IL17 sont les plus prescrites en 3e ligne. Les patients sous adalimumab qui nécessitent un switch reçoivent de l’ustékinumab ou un anti-IL17, alors que les patients qui « switchent » après étanercept reçoivent principalement un autre anti-TNF et en particulier l’adalimumab. La comparaison des diagrammes de Sankey avant 2016 et après 2016 montre que le switch d’un anti-TNF alpha avant 2016 porte sur l’ustékinumab et après 2016 sur un anti-IL17. Les diagrammes sunburst représentent les séquences thérapeutiques au niveau individuel par molécule ou par classe thérapeutique. Un cercle interne correspond à la 1re ligne et les cercles extérieurs aux switches. Cette représentation graphique nous apprend que l’adalimumab est remplacé principalement par l’ustékinumab ou le sécukinumab, l’ustékinumab par l’adalimumab ou le guselkumab, et l’étanercept par l’adalimumab ou l’ustékinumab. Par classe thérapeutique, les anti-TNF sont remplacés par les anti-IL12/23, un autre anti-TNF ou un anti-IL17 ; alors qu’un anti-IL12/23 de 1re ligne est remplacé en proportion à peu près égale par un anti-IL17, un anti-IL23 ou un anti-TNF. Enfin, la présentation sous la forme de chronogrammes montre que la proportion d’étanercept en 1re ligne a fortement diminué au fil du temps, alors que celle des anti-IL17 en 2e ligne a fortement augmenté, en particulier après 2018. L’incidence cumulée de premier switch était de 16 % à 1 an, de 27 % à 2 ans et de 34 % à 3 ans. La principale raison des switches était le manque d’efficacité (72 %) ; le changement se faisait pour une molécule d’une autre classe dans 80 % des cas. La mauvaise tolérance était le second motif de switch (11 %) ; dans 73 % des cas, le choix portait sur une autre classe. Ces résultats sont concordants avec ceux d’autres cohortes : 17,5 % de switches à 1 an dans la cohorte BADBIR(1) et l’adalimumab et l’ustékinumab sont les biothérapies les plus prescrites dans la cohorte DERMBIO(2).