Quand le dermatologue peut aider au diagnostic des arboviroses

Depuis 50 ans, l’incidence estimée de la dengue a été multipliée par 30. En métropole, les cas importés de dengue, de chikungunya et de zika explosent et plusieurs cas autochtones ont été dépistés. Elles sont une préoccupation grandissante de santé publique en France métropolitaine. La surveillance saisonnière renforcée de mai à novembre de ces trois principales arboviroses, coordonnée par Santé publique France (SPF) et les agences régionales de santé (ARS) est cette année très productive(2). Actuellement, plus de 700 cas ont été identifiés en France métropolitaine. La plupart sont des cas importés, mais quelques foyers de cas autochtones ont été identifiés dans le sud du territoire.   TRANSMISSION PAR AEDES ALBOPICTUS   Ces arboviroses sont transmises par les moustiques du genre Aedes, principalement en zones tropicales et intertropicales (tableau 1). Malheureusement Aedes albopictus, aussi appelé moustique-tigre, est l’espèce de moustique la plus invasive au monde. Son implantation n’est désormais plus restreinte à la partie sud de l’hexagone, puisqu’en 2022 elle s’était implantée dans 67 départements(3,4). Sa progression sur le territoire augmente chaque année et fait craindre une augmentation du nombre de cas autochtones d’arboviroses au fil des ans(5).   Les cas autochtones surviennent schématiquement comme suit (figure 1) : un moustique implanté en France mé tro politaine (B) pique un voyageur qui a été infecté au cours d’un voyage d’une zone endémo-épidémique (A), lors que ce dernier revient en France. Lors d’une nouvelle piqûre, ce moustique vecteur transmet ensuite le virus à une autre personne qui n’est pourtant pas sortie du territoire français (C). À l’aube des Jeux olympiques de 2024 à Paris et de l’accueil en France de plus de cinq millions de personnes de pays différents, dont certains seront virémiques, il y aura un risque de clusters d’arboviroses. Figure 1. Schéma de la survenue de cas autochtones de dengue (et de potentielles autres arboviroses).   DISPOSITIF DE SURVEILLANCE POUR LIMITER LE RISQUE DE TRANSMISSION AUTOCHTONE   La limitation du risque de transmission autochtone en France passe par un dispositif de surveillance mis en place par SPF depuis 2006. Ces maladies sont à déclaration obligatoire (DO), avec signalement immédiat par les professionnels de santé aux autorités sanitaires de tous les cas confirmés biologiquement(6). Un filet de « rattrapage laboratoire » est également déployé en cas d’oubli de DO par le clinicien via un transfert automatisé des résultats des laboratoires qui réalisent les diagnostics biologiques pour ces trois pathologies. Ce dispositif permet le déclenchement de mesures de lutte antivectorielle (LAV) appropriées autour des cas(7). Une fois le lieu de contamination identifié, lorsque des vecteurs sont identifiés, des traitements de démoustication (larvicide et/ou adulticide) sont effectués sur un périmètre de 150 mètres autour du lieu(8). À une LAV à l’échelle du territoire s’associe une LAV communautaire qui repose sur les actions individuellement réalisées par les citoyens informés : destruction des gîtes larvaires potentiels et protection individuelle anti-piqûres de moustiques (tableau 2).   Jusqu’à récemment on parlait de « répulsif vêtement », mais les études de pharmacovigilance ont montré un bénéfice défavorable. On conseillera seulement aux patients du répulsif sur les zones découvertes et l’utilisation de moustiquaires aux fenêtres et d’insecticides domiciliaires avec système de diffusion d’insecticides locaux. Concernant l’infection par le virus zika (ZIKV), une spécificité est à connaître du fait de la transmission possible par voie génito-urinaire de ce dernier : les rapports sexuels doivent être protégés jusqu’à 6 mois après le retour d’un séjour en zone de circulation du ZIKV ou le début des symptômes de l’infection zika. Il faudra également inciter, en cas de grossesse, à reporter les séjours dans des zones de transmission de ce virus si cela est possible.   MOYENS DIAGNOSTIQUES   La symptomatologie et la zone géographique de voyage ne permettent pas de différencier de façon certaine le type d’infection virale. Ainsi, il ne faut pas faire l’économie de la recherche des 2 autres arboviroses lorsque vous évoquez et recherchez l’une de ces arboviroses. Le diagnostic de certitude se fait par prélèvement sanguin : sérologies ou recherche d’ARN viral sanguin en RT-PCR en fonction du délai entre la date de début des symptômes des cas (J0) et la date de prélèvement. Pour l’infection par le virus Zika seulement, la RT-PCR sur les urines peut être effectuée dans les 10 jours qui suivent les premiers symptômes. Dans la pratique, tout laboratoire d’analyses médicales peut réaliser le prélèvement. Il ne faut pas oublier d’y joindre une fiche de renseignements cliniques indiquant le lieu de voyage et/ou de contamination potentielle, le J0 des premiers symptômes et le type de symptômes. Le tableau 3 résume les recommandations d’analyses selon le plan ministériel « anti-dissémination du chikungunya et de la dengue ».   Comme pour beaucoup d’infections virales, une éruption cutanée est souvent retrouvée. L’œil du dermatologue et ses connaissances permettront ici d’évoquer différents diagnostics, en évitant ainsi de méconnaître le principal diagnostic différentiel qui reste la toxidermie en cas d’exanthème maculopapuleux (EMP). Une spécificité clinico-virologique de la dengue est à connaître : 4 sérotypes du virus de la dengue existent (DEN1, DEN2, DEN3 et DEN4). Cependant, une infection par un sérotype ne confère pas une immunité efficace contre les autres sérotypes. Ainsi, on parlera de dengue primaire, lorsque le patient est infecté par un des viri de la dengue pour la première fois (figure 2) ; et de cas de dengue secondaire quand ce patient est réinfecté par un autre sérotype (figure 3). Les cas de dengue secondaire sont plus à risque de forme grave. Cela implique une gestion compliquée en terme vaccinal. En effet, deux vaccins anti-dengue ont une AMM européenne. Ils sont tétravalents mais sans protection croisée et exposent au risque de forme grave secondaire en cas d’infection ultérieure à la vaccination avec un autre sérotype de dengue. Les recommandations actuelles vaccinales sont très restreintes et ne concernent pas le voyageur. Figure 2. Dengue primaire. Figure 3. Dengue secondaire.   TABLEAUX CLINIQUES STÉRÉOTYPÉS DES 3 PRINCIPALES ARBOVIROSES   Fort heureusement, la majorité des infections à arboviroses sont asymptomatiques ou paucisymptomatiques. Lorsqu’elles sont symptomatiques, elles peuvent associer des symptômes des 3 formes classiquement décrites : algo-éruptives, hémorragiques et/ou encéphalitiques. L’histoire clinique classique de ces 3 arboviroses se compose ainsi : – piqûre d’un moustique vecteur ; – incubation de quelques jours (asymptomatique) ; – apparition d’un syndrome pseudo-grippal avec fièvre élevée, arthromyalgies, malaise généralisé et céphalées frontales. Puis, selon les cas : – guérison clinique totale en quelques jours ; – ou guérison clinique avec séquelle d’asthénie chronique sur quelques mois ; – ou bien, après une brève rémission clinique, réapparition de symptômes (cutanéo-muqueux et/ou encéphalitiques et/ou hémorragiques) potentiellement graves. Il est classique en virologie de parler des phases d’incubation (asymptomatique mais souvent en partie virémique), puis de phases cliniques « fébrile », « critique » et « de récupération »(9) (tableau 4).   Dengue : les atteintes cutanéo-muqueuses possibles Les manifestations dermatologiques de la dengue sont bien connues et décrites par nos confrères des zones tropicales et intertropicales, notamment Taïwanais et Indiens. Elles ne se résument pas au seul terme de « rash paraviral » souvent employé par certains praticiens. Les manifestations cutanéo-muqueuses sont diverses et évoluent de façon dynamique au cours des phases des arboviroses. Le prurit est fréquent. Un exanthème est rencontré dans plus de la moitié des cas d’infections par le virus de la dengue (DENV). Il est même parfois rapporté dans certaines études comme touchant plus de 80 % des patients(10). Cet exanthème maculeux survient généralement dans les 48 heures après le J0 des symptômes(10). Tout comme celui observé chez les patients hospitalisés à la première vague de COVID-19 avec une pneumonie secondaire au SARS-CoV-2(11), l’exanthème initial de la dengue touche préférentiellement les zones tête et cou et le tronc. Il est le plus souvent associé à un flush du visage, secondaire à un mécanisme de dilatation capillaire et parfois à une fuite capillaire. Notez que la forme extrême de la fuite capillaire est bien décrite dans les infections graves par DENV(12,13). Les mécanismes physiopathologiques supposés de ces atteintes cutanées paravirales semblent similaires entre le virus DENV et SARS-CoV-2(14,15). Certains patients atteints de la dengue présenteront ensuite (vers J3-J5) soit un EMP morbilliforme, soit un EMP pétéchial ou purpurisé, soit un EMP morbilliforme entrecoupé de rares zones blanches décrites dans la littérature comme des « îlots blancs sur une mer rouge »(16). Dès le début de la pandémie de COVID-19, nos collègues thaïlandais (B. Joob) et indiens (V. Wiwanitkit), forts de leur expérience de terrain au plus près des patients, nous alertaient les premiers sur le fait que l’éruption cutanée COVID-19 pouvait être confondue avec celle de la dengue, notamment en zone endémo-épidémique d’arbovirose et en contexte pandémique(17). Les figures 4 à 6 et 7 à 10 montrent bien la difficulté clinique devant une éruption cutanée exanthématique maculeuse, puisque les premières concernent un patient atteint de pneumonie COVID-19 grave tandis que les suivantes montrent une patiente de retour de voyage avec une forme non grave d’arbovirose. L’atteinte pulmonaire est plus évocatrice de COVID-19. Toutefois, en son absence, seules les données épidémiologiques associées à la recherche par PCR nasopharyngée SARS-CoV-2 et aux tests sanguins (PCR et/ou ELISA) pour les arboviroses aident à faire le diagnostic de certitude. Figure 4 à 6. Éruption cutanée exanthématique maculeuse satellite d’une infection COVID-19 grave. Figure 7 à 10. Éruption cutanée satellite d’une dengue non grave au retour de Martinique.   Dans la première des études qui s’est intéressée à décrire les atteintes cutanéo-muqueuses de la dengue et qui a tenté d’identifier de potentiels facteurs pronostiques au cours de cette maladie : l’éruption morbilliforme était fréquente (70 % des cas)(18). Aucun lien statistiquement significatif ne ressortait entre une mauvaise évolution clinique et la présence ou non d’une atteinte cutanéo-muqueuse. Mais l’atteinte cutanée et les compétences du dermatologue permettent ici d’évoquer et de faire précocement le diagnostic de cette maladie d’évolution potentiellement mortelle. Concernant l’atteinte muqueuse de la dengue et les œdèmes périphériques, il est intéressant de signaler que ces derniers ne sont parfois pas donnés présents dans les tableaux comparatifs entre la dengue, le chikungunya et le zika. Ils seraient donc un signe potentiellement discriminant cliniquement pour certains auteurs afin d’orienter préférentiellement vers les 2 dernières arboviroses plutôt que vers le diagnostic de dengue. Ainsi, selon le tableau comparatif de S. Loos et coll., à l’opposé des 2 autres arboviroses (chikungunya et zika), il n’y aurait pas d’atteinte conjonctivale ni d’œdème des extrémités au cours d’une dengue « classique »(19). De plus, selon ce même tableau souvent repris et cité en exemple, seule l’infection par DENV donnerait de possibles signes hémorragiques. Cependant, les données de la littérature ne concordent pas. En effet, l’atteinte muqueuse au cours de la dengue est évaluée dans certaines études comme fréquente. Au Brésil, elle surviendrait chez 15 à 30 % des patients infectés par le virus DENV(20). Pour certains auteurs, la conjonctivite serait, en plus d’être la plus fréquente des atteintes muqueuses(15), le premier symptôme clinique à apparaître au cours de cette arbovirose. D’autres auteurs rapportent les atteintes muqueuses (orale et génitale) comme préférentielles(16). Il faut aussi bien comprendre que les études dissocient parfois l’atteinte hémorragique et les atteintes muqueuses non hémorragiques. Les atteintes muqueuses sont ainsi parfois décrites tantôt comme des muqueuses congestives, tantôt comme des taches purpuriques sur une muqueuse congestive, tantôt comme des bulles hémorragiques intrabuccales et des gingivorragies (ce qui se rencontre majoritairement en cas de forme grave de dengue : forme hémorragique). En faisant preuve de sens clinique et critique à la lecture de certaines anciennes études de bases de données effectuées par des non-dermatologues, signalons pour finir que l’absence d’œdème, a priori discriminante dans la dengue contrairement au chikungunya et au zika(19), devrait plutôt alerter et ne pas faire exclure le diagnostic de dengue grave. En effet, la dermatologie, qui est une discipline clinique, nous a appris depuis bien longtemps que le syndrome de Clarkson – ou syndrome de fuite capillaire idiopathique – comprend des œdèmes diffus(21,22). Les formes graves de dengue : dengue hémorragique et syndrome de choc spécifique à la dengue – ou dengue shock syndrom – sont bien connus de nos collègues réanimateurs. Plusieurs équipes de réanimation ont décrit ces formes souvent mortelles qui se caractérisent par un œdème diffus secondaire à une mécanisme de fuite capillaire(12,13,22-25). En pratique, on ne les rencontre pas en cabinet dans un tableau stéréotypé de choc, mais on peut être confronté à un cas d’arbovirose débutante au retour d’un voyage en zone endémo-épidémique, ou plus difficilement, à un cas de transmission autochtone.   Chikungunya : les atteintes cutanéo-muqueuses possibles Comme l’expliquait P. Hochedez de l’équipe d’E. Caumes dans Emerging infectious Disease, rien ne permet de différentier cliniquement l’exanthème de la dengue et du chikungunya chez le voyageur revenant des zones d’endémie, et ce d’autant que ces maladies ont les mêmes vecteurs et les mêmes répartitions géographiques(26). En pratique, lorsque se pose la question de connaître les risques des principales maladies infectieuses liées à la zone géographique d’un voyage, nous vous invitons à consulter le site de l’Institut Pasteur de Lille (rubrique vaccin/voyage) qui est très bien fait(27). Les manifestations dermato-pédiatriques de l’infection par le virus du chikungunya (CHIKV) sont très richement décrites(28) et comportent des cas d’éruptions dyshidrosiques, bulleuses localisées ou extensives (souvent décrites comme Lyell-like mais qui toutefois épargnent les muqueuses, à la différence des nécrolyses épidermiques toxiques), de dyschromies (hypo ou hyperpigmentées localisées ou diffuses [figure 11]). Figure 11. Hyperpigmentation du tégument. Un signe particulier, le « chick sign», a été décrit par l’équipe indienne de N. Riyaz et coll., et correspond à une hyperpigmentation frappante du nez en cas d’infection par le CHIKV(29). L’éruption à type d’EMP est généralement prurigineuse mais ne peut apparaître que sous forme d’exanthème papuleux ou d’exanthème maculeux. En phase de guérison, la desquamation peut être intense et/ou ne laisser qu’une desquamation en gants et chaussettes. Des manifestations urticariennes, œdémateuses et purpuriques(30) sont aussi décrites au cours du chikungunya. Des atteintes oculaires ont aussi été rapportées : conjonctivite, uvéite, épisclérite et rétinite(31). Pour finir, n’oublions pas que le chikungunya dont le nom vient du makondé (dialecte bantou, ndlr) et signifie « l’homme qui marche courbé » se caractérise en phase aiguë par des arthrites, dont les signes sont fréquents et précoces(32). La mortalité de cette maladie est faible, mais de rares cas de myocardite, d’encéphalites et d’hépatites ont été rapportés. Les séquelles algiques (arthralgies persistantes) lui ont donné son nom. Zika : les atteintes cutanéo-muqueuses possibles Lors de l’épidémie de zika survenue en Amérique du Sud en 2017, le réseau de surveillance épidémiologique du Pérou a pu déterminer que l’éruption cutanée était le symptôme le plus fréquent avec 3 423 sur 4 147 patients confirmés infectés (ou suspects de l’être) par le ZIKV, soit une fréquence de l’atteinte cutanée de 82,5 %. La conjonctivite survenait quant à elle dans 19,5 % des cas(33), et l’hyperhémie conjonctivale en fait un critère majeur dans la définition des cas probables de zika. La surveillance des femmes enceintes et des enfants au Brésil en période épidémique de zika a permis de caractériser les fœtopathies liées à cette arbovirose (microcéphalies et atteintes du système nerveux) mais aussi les atteintes cutanées des mères infectées par le ZIKV, à savoir un exanthème maculeux pur prurigineux ou un EMP prurigineux descendant(34). A.E. Paniz-Mondolfi et coll. ont réalisé une très belle revue de la littérature sur les atteintes cutanées au cours de l’infection par le ZIKV. Il en ressort que, d’une part, les atteintes cutanéo-muqueuses sont assez similaires avec les 2 autres arboviroses précédemment décrites (EMP, pétéchies) ; et que le délai d’apparition est plus précoce pour l’EMP du zika et survient, en général, rapidement après le début des symptômes (J1-J2) versus J3-J5 pour les autres arboviroses(35). Un pattern d’évolution de l’EMP sur les membres avec atteinte symétrique et proximale a été décrit au Venezuela dans ce même article(35). Tout comme dans les cas rapportés des 2 autres arboviroses, des manifestations cutanéo-muqueuses ont été décrites moins fréquemment chez les patients infectés par ces viri : hématomes sous-cutanés, pétéchies, aphtes et/ou ulcérations muqueuses, éruptions urticariennes et psoriasiformes, dyshidrosiques.   CONCLUSION   Après le paludisme, la dengue et les arboviroses sont désormais la deuxième cause de fièvre à évoquer et à rechercher dans les 15 jours après le retour de voyage. Quel que soit votre mode d’exercice, la gravité potentielle de ces arboviroses et l’implication en termes de santé publique en fait un sujet d’actualité majeur à connaître pour la pratique quotidienne. Ce sont des maladies à déclaration obligatoire en France. Les mesures de lutte anti vectorielle doivent être expliquées au patient en consultation et se combiner aux mesures collectives. Face à la croissance exponentielle des cas d’arboviroses ainsi qu’à l’augmentation des cas autochtones qui fait suite à l’implantation du moustique-tigre sur une grande partie du territoire, il faut penser à ces diagnostics devant une hyperthermie et/ou un exanthème fébrile inexpliqué, y compris dans les zones métropolitaines qui jusqu’ici étaient épargnées. L’œil et les connaissances du dermatologue permettront d’évoquer les diagnostics différentiels face à un EMP fébrile, et de le prendre en charge de façon adaptée. La présentation clinique dermatologique fréquente de ces arboviroses fera des dermatologues des médecins de première ligne pour ces diagnostics désormais de plus en plus communs. Références disponibles en ligne ou sur demande à la rédaction : biblio@len-medical.fr.