Les nouvelles préventions des infections sexuellement transmissibles

Après une période de diminution des infections sexuellement transmissibles (IST) dans les années 1980, en pleine épidémie de VIH/SIDA, on a observé une augmentation du nombre de cas dans les pays développés à partir de la fin des années 1990. Ce phénomène concernait principalement les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes (HSH). Il était lié à une augmentation des pratiques à risque (pénétrations anales non protégées), une utilisation de drogues avant et pendant les rapports, des partenaires sexuels multiples et des partenaires sexuels inconnus. Les dernières données de surveillance de ces infections, publiées fin 2023, ne sont pas meilleures. Elles montrent une augmentation des taux d’incidence de Chlamydia trachomatis, du gonocoque – dans un contexte d’émergence de souches multirésistantes à la ceftriaxone et de fort taux de résistance à l’azithromycine –, mais également de la syphilis(1).   VACCIN ET PROPHYLAXIE ANTIBIOTIQUE POSTEXPOSITION   Les mesures de prévention «anciennes»* contre les IST sont toujours vraies. Elles ne fonctionnent que dans la mesure où elles sont appliquées, ce qui n’est plus le cas aujourd’hui. Il est donc nécessaire d’étendre la gamme des moyens de prévention médicamenteux mais aussi non médicamenteux comme l’offre de soins et les Points of Care (POC). Une étude rétrospective cas-contrôle a révélé qu’un vaccin développé contre le méningocoque B prévient les infections à gonocoque avec une efficacité de 30 %(2). Le même effet a été retrouvé dans des études plus récentes qui font état d’une diminution de 30 % à 42 % du risque d’acquisition du gonocoque chez les personnes vaccinées(3-5). Déjà disponible en France pour la prévention du méningocoque B, ce vaccin n’est pas indiqué dans la prévention du gonocoque pour le moment. Sa durée de protection reste à déterminer. Le laboratoire GSK a reçu un fast-track de la FDA pour développer un vaccin spécifique contre le gonocoque(6). Une autre piste prometteuse est celle de PEP (Post-Exposure Prophylaxis) à la doxycycline. Son intérêt potentiel a été démontré pour la première fois dans une sous-étude de l’étude IPERGAY dans le cadre de la prophylaxie préexposition du VIH (PrEP : Pre-Exposure Prophylaxis) chez des HSH à haut risque(7). La prise de doxycycline à raison de 200 mg dans les 24 heures après des rapports non protégés et pas plus tard que 72 heures a permis de réduire le risque d’acquisition de C. trachomatis et la syphilis mais pas du gonocoque. Aux États-Unis, où le taux de résistance du gonocoque à la doxycycline est beaucoup plus faible qu’en France, une étude sur plus de 500 patients PrEPeurs ou vivant avec le VIH, la PEP doxycycline a montré une efficacité dans les trois IST(8). Elle a fait l’objet d’un essai français de phase III randomisé en ouvert en prévention des IST chez les HSH sous PrEP. Cette étude DOXYVAC ANRS 174, qui comporte un bras PEP et un bras vaccin méningocoque B, est en cours d’analyse. Ses résultats préliminaires mettent en évidence, comme aux ÉtatsUnis, une efficacité de la PEP à la doxycycline à la fois contre C. trachomatis, le gonocoque et la syphilis(9). Les données sur la vaccination ne sont pas encore disponibles. La PEP à la doxycycline commence à être une réalité dans la vraie vie. En témoignent les résultats d’une enquête menée en Allemagne dans laquelle 23 % des HSH (99 répondants) ont déclaré avoir déjà pris de la doxycycline dans le cadre d’une PEP, dans 50 % des cas en dehors de toute prescription médicale(10). Une inquiétude demeure quant à l’impact de cette prophylaxie en termes d’antibiorésistance du gonocoque. Selon une équipe américaine, le développement d’une résistance est pratiquement inéluctable, et la seule question est de savoir s’il s’agira d’une résistance chromosomique, qui pourra entraîner une sélection de souches avec une augmentation des résistances pour tous les autres antibiotiques, ou d’une résistance plasmidique avec une possible diminution des résistances pour les autres antibiotiques(11). Une discussion sur la résistance à la doxycycline en cas de généralisation de son utilisation en prévention des IST indique que, pour C. trachomatis, il n’y a aucun cas décrit in vivo, mais qu’un gène de la résistance à la doxycycline a été identifié in vitro(12). Un seul cas de résistance du Treponema pallidum a été rapporté dans la littérature. Le risque est important surtout pour Mycoplasma genitalium, dont on sait qu’il acquiert rapidement des mutations de résistance. La généralisation de la PEP pourrait favoriser le développement de sa résistance à la doxycycline mais aussi à la minocycline. Cet antibiotique, qui semble avoir une bonne efficacité contre M. genitalium, est utilisée avec parcimonie par les dermatologues du fait du risque de toxidermie grave. En ce qui concerne les bactéries communautaires, notamment Escherichia Coli et le staphylocoque doré, elles devront être étroitement surveillées (en Amérique du Nord, la doxycycline est utilisée pour traiter les staphylocoques résistants à la méticilline). Il est important de réaliser une veille de la résistance des antibiotiques dans les populations très exposées aux IST et aux antibiotiques. * Programme ABC : Abstinence, Be faithful (fidélité), correct and consistent Condom use (utilisation de préservatifs). D’après la communication de J. Chanal (Paris), Hot topics, JDP 2023.