Pathologie de retour de voyage - Des lésions cutanées qui font mal

  Un prélèvement cutané est fait avant de traiter le jeune patient par amoxicilline-acide clavulanique pour 7 jours devant l’état suintant des lésions. Il revient positif à bacille Gram positif et Cocci Gram positif en amas au direct. Le laboratoire appelle au bout de 48 heures : le prélèvement est positif à Corynebacterium diptheriae et Staphylococcus aureus. La toxine revient négative. Mamadou est reconvoqué aux urgences : les lésions sont déjà beaucoup plus propres. Le traitement est poursuivi pour 10 jours au total. La déclaration obligatoire est faite et l’entourage est prévenu.   DIPHTÉRIE CUTANÉE   La diphtérie cutanée est causée par l’agent Corynebacterium diphteria (bacille Gram positif aérobie). Le portage se trouve au niveau ORL (amygdale, pharynx, nez). La transmission est interhumaine par gouttelettes ou cutanée, avec un temps d’incubation de 2 à 5 jours. Dans les pays à haut niveau de revenus, les cas de diphtérie autochtone sont rares. Il faut surtout rechercher des voyages ou provenance d’un lieu d’endémie.   CLINIQUE   Le début de la maladie est marqué par une vésicule ou une pustule, puis par un ulcère chronique recouvert de fausses membranes. La lésion est initialement douloureuse puis indolore au stade des fausses membranes. Elle est souvent polymicrobienne, associée au Staphylococcus aureus ou Streptococcus du groupe A. Le diagnostic clinique est difficile, car la diphtérie cutanée peut être confondue avec l’ecthyma, la leishmaniose cutanée, l’ulcère de Buruli, la pyoderma gangrenosum. La gravité est liée à la diffusion de l’exotoxine du bacille diphtérique (myocardite, atteinte neurologique). La vaccination est efficace contre la toxine mais pas contre le portage. En effet, le fait d’être vacciné n’exclut pas une infection cutanée à Corynebacterium diphteria.   DIAGNOSTIC   Le diagnostic se fait par isolement du germe par écouvillons cutanés (prévenir le laboratoire) et antibiogramme. • Recherche de la toxine si forte suspicion : souche par PCR (gène tox) ; en cas de résultat positif, une sérothérapie doit être débutée en urgence. • Frottis de gorge : si positif, isolement jusqu’à deux prélèvements négatifs à 24 heures d’intervalle. • Risque de rechute : deux prélèvements doivent être négatifs à 24 heures d’intervalle à la fin de l’antibiothérapie et à 48 heures de la fin de l’antibiothérapie. • Éviter tout contact avec la plaie (couvrir la plaie).   TRAITEMENT   Le traitement est une antibiothérapie de 14 jours par pénicilline G 50-100 000 UI/kg/j ou amoxicilline 50 mg/kg/j (si allergie, érythromycine 50 mg/kg/j). Il faudra vérifier le statut vaccinal et le mettre à jour à distance de l’infection. C’est une maladie à déclaration obligatoire. • Entourage : il faudra détecter les porteurs asymptomatiques (personnes ayant eu un contact avec la plaie d’un patient infecté au cours des 7 jours précédents) par : – prélèvement de gorge à réaliser. S’il est positif, ils deviennent des patients ; – antibiothérapie prophylactique par amoxicilline 10 jours le temps de la culture ; – si toxines positives du cas index : surveillance clinique pendant 7 jours à partir de la date du dernier contact ; – rappel vaccinal des enfants dont la vaccination n’est pas à jour, vaccination des adultes si dernier rappel > 5 ans.