Conduite à tenir pour prévenir et prendre en charge les radiodermites

" Notre objectif est d’informer, de pré venir et de limiter ses effets secondaires afin d’améliorer la qualité de vie des patients et d’éviter les interruptions de traitement " commence Isabelle Fromantin (IDE, Expert Plaies et Cicatrisations, institut Curie, Paris). Il convient de distinguer les radiodermites qui apparaissent durant ou au décours d’un traitement par rayons des radionécroses qui surviennent plusieurs années après l’arrêt de la radiothérapie. Les effets aigus disparaissent généralement ad integrum en quelques semaines, alors que les effets tardifs sont pérennes en raison de la fibrose et de la dévascularisation de la zone irradiée. Ils étaient surtout le fait des traitements au cobalt abandonnés depuis 1990. Les radiodermites sont classées en cinq grades : – le grade 0 correspond à l’absence de modification cutanée ; – le grade 1, le plus fréquent, se traduit par un érythème léger et une desquamation sèche ; – le grade 2 est associé à un érythème folliculaire ou à une desquamation suintante au niveau des plis cutanés ; les lésions sont non confluentes avec un œdème modéré ; – le grade 3 se traduit par une desquamation suintante confluente qui saigne au contact ; on le voit en cas d’association radiothérapie/ chimiothérapie ou au niveau des zones humides ; – le grade 4, très rare, est généralement le fait d’erreurs de dosage ; les lésions sont ulcérées, nécrosées et hémorragiques ; – le grade 5, jamais rencontré en pratique, correspond à un décès.   Principales mesures à prendre   Plusieurs facteurs sont en considérer pour évaluer le risque de radiodermite : la nature et l’énergie du rayonnement, le nombre de séances, la durée totale du traitement et l’utilisation et la nature des contentions. Il faut tout d’abord informer les patients (oralement et par écrit) des mesures à prendre pour prévenir ou limiter les effets secondaires des rayons. D’une façon générale, il faut maintenir une peau propre et sèche (notamment au niveau des plis) en évitant les produits agressifs (préférer un savon neutre) et les frottements. Mais aussi, utiliser une protection solaire des zones irradiées, mesure essentielle même en hiver qui doit être poursuivie un an après la fin du traitement. Diverses techniques ou traitements ont été essayés au fil des ans pour prévenir les lésions de grade 1 ou 2, sans grands résultats la plupart du temps. L’éosine n’a pas d’intérêt. La qualité du protocole de radiothérapie est le principal facteur de bonne tolérance, de même que les soins cutanés dispensés avant et après les séances. La HAS recommande d’appliquer après les rayons une crème émolliente qui soulage et qui nourrit la peau. Tout produit gras ou occlusif est banni. Le matin de la séance, le patient se présente avec une peau propre, soigneusement séchée et sans cosmétique. Un pansement à base d’eau (sans risque d’effet bolus) peut être utilisé pour son effet fraîcheur et antidouleur (à conserver dans le bac à légumes du réfrigérateur). On l’enlève avant la séance et on le remet après. Les formes adhésives sont à proscrire. Un pansement dit « régulateur d’humidité », tel qu’un hydrofibre ou un hydrocellulaire non adhésif, peut être appliqué au niveau des plis cutanés afin de réduire l’humidité.   Les cas plus complexes   Face à une radiodermite de grade 3, la question est de savoir si on continue ou si on interrompt (ou même arrête) les séances de radiothérapie. « Si on est en fin de traitement, il est préférable de terminer les séances et de s’occuper de la radiodermite ensuite, note Isabelle Fromantin. Il faut tenir compte des impératifs du protocole de rayonnement préserver l’effet carcinologique. » Si on décide de poursuivre les séances, on ne peut pas utiliser de pansements gras qui aggraveraient la situation ; on se tournera vers des hydrocellulaires siliconés non adhésifs. On profitera des week-ends et des ponts sans séance pour appliquer des pansements gras et de la vaseline, scrupuleusement enlevés le matin de la veille du traitement. Si la radiothérapie est interrompue et que le patient a eu une chimiothérapie altérant ses défenses immunitaires, on aura recours à des produits à base de sulfadiazine argentique avec un pansement gras (comme on le fait en cas de brûlure). Enfin, on utilise parfois du gel de morphine (mélange d’hydrogel compact et de morphine) pour son effet antalgique au niveau du canal anal, de la vulve ou du périnée. « La présence de morphine complique sa préparation en officine », avertit Isabelle Fromantin. Certains pièges doivent être évités. Une réaction allergique (favorisée par les rayons) peut être prise pour une radiodermite. Elle s’en distingue par l’étendue des lésions hors de la zone irradiée. Un dermocorticoïde est indiqué. Des lésions cutanées peuvent également être induites par les adhésifs ou les fixations. Il faut utiliser des pansements qui tiennent tout seuls, des adhésifs siliconés ou des filets. Enfin, une lésion peut en cacher une autre. Isabelle Fromantin rapporte le cas d’un patient traité par radiothérapie pour un chordome en bas du dos, qui en fin de protocole présentait trois lésions étagées : une radiodermite à côté de l’anus, plus haut une escarre due au point d’appuis et au-dessus la plaie tumorale. Il a fallu trouver un traitement capable d’améliorer les trois types de lésions. En conclusion, la préparation et l’information du patient sont essentielles au bon déroulé de la radiothérapie, ainsi que la qualité du dialogue entre le patient et l’équipe soignante (radiothérapeute, infirmière et manipulateur). D’après la communication d’Isabelle Fromantin (IDE Expert Plaies et Cicatrisations, institut Curie à Paris), « Prévention et prise en charge des plaies et radiodermites liées à la radiothérapie », Journées Cicatrisations, 20 janvier 2025.