Regards croisés sur la kératose actinique

Plus de 50 000 patients sont aujourd’hui porteurs d’un greffon fonctionnel, principalement après transplantation rénale. La plupart survivent plus de 14 ans après la transplantation et doivent poursuivre un traitement immunosuppresseur qui augmente le risque de cancer de novo, l’immunodépression étant en outre associée à un pronostic plus péjoratif. Ainsi, le risque de carcinomes cutanés non mélanomes est 16 à 18 fois plus élevé chez les transplantés rénaux ou cardiaques, un peu moins chez les transplantés hépatiques. Au-delà de 20 ans post-greffe, 100 % des transplantés rénaux auront présenté un cancer, majoritairement cutané. Parmi les cancers cutanés, l’incidence des carcinomes spinocellulaires est plus élevée que celle des basocellulaires, contrairement à la population générale. Les facteurs de risque de kératose actinique (KA) sont les mêmes que dans la population générale, mais leur âge d’apparition est inférieur d’une quinzaine d’années. Les lésions de KA sont rarement isolées, plus hyperkératosiques, avec une activité mitotique plus élevée, et leur fréquence augmente avec le délai post-transplantation. On retrouve également davantage de mutations de P53 en peau saine. La prise en charge des lésions de KA chez les patients transplantés pose de multiples problèmes nécessitant discussion avec le dermatologue quant au choix du traitement dermatologique et à l’opportunité de modifier le traitement immunosuppresseur. On peut cependant considérer que les KA ne disparaissent jamais chez les patients transplantés. Ces patients auront besoin d’un traitement efficace, dont la sécurité d’emploi est démontrée, sans risque de passage systémique.   Actualités des études sur le mébutate d'ingénol (Picato®)   Plusieurs études récentes renseignent sur l’épidémiologie des KA. La prévalence des cancers cutanés a été évaluée parmi une cohorte représentative de la ville de Saint-Étienne, la cohorte PROOF, réunissant 209 hommes et femmes (âge moyen 77,5 ans), inclus l’année de leurs 65 ans, qui ont bénéficié d’un examen dermatologique systématique (Cinotti E et al. Ann Dermatol Venereol 2012 ; 142 : S583). Des KA ont été retrouvées chez 71 % des sujets (87 % des hommes, 57 % des femmes). Dans cette population bien éduquée médicalement sur le plan sanitaire et bénéficiant d’un accès facile au dermatologue, ces lésions cutanées n’avaient pas été identifiées par les médecins spécialistes et généralistes précédemment consultés. La prévalence des KA, retrouvée dans une étude néerlandaise, est proche de celle de l’étude PROOF. Une récente étude multicentrique a évalué l’efficacité et la tolérance du mébutate d’ingénol chez 450 patients porteurs de 4 à 8 lésions de KA de localisation céphalique (Garbe C et al. BJD 10.111/bjd.14222). Les patients ont été évalués 8 semaines après le traitement initial ; en présence de lésion résiduelle ou de récidive, ils ont été randomisés pour un nouveau traitement ou un placebo, et de nouveau évalués à 26 et 44 semaines. Le traitement initial a permis 62 % de rémission complète des lésions de KA à S8. En cas de lésions persistantes ou récidivantes, un retraitement a permis une rémission complète dans 46,7 % et 59,5 % des cas respectivement. Au total, la moitié des patients traités étaient en rémission complète à 1 an, ce qui montre le bénéfice de répéter le traitement si besoin. À noter que les effets secondaires sont moins intenses lors d’un 2e cycle de traitement. Une autre étude européenne a comparé deux modalités d’administration du mébutate d’ingénol chez des patients présentant des KA dans deux localisations séparées (tête et cou/tronc, membres) : soit en traitement simultané, soit en traitement séquentiel des deux aires cutanées (Pellacani G et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015 ; 29 : 2192-8). Aucune différence n’a été observée entre les deux modalités de traitement en termes d’efficacité (rémission complète) et de tolérance (score LSR, effets indésirables). On note cependant davantage de sorties d’essai en cas de traitement séquentiel. Ce travail montre qu’il est possible de traiter simultanément de larges surfaces cutanées sans différence en termes de tolérance.   Les patients sont-ils satisfaits du traitement par le mébutate d'ingénol ? Une vaste étude observationnelle a été réalisée avec la collaboration de 387 dermatologues répartis sur le territoire français, au moyen d’un questionnaire « patient » les interrogeant sur leurs connaissances de la KA et de son traitement, et de deux auto-questionnaires « patients » au 7e jour et au 2emois du traitement par Picato®. L’étude porte sur 1 200 patients (sex ratio H/F 8/2). Un quart d’entre eux étaient naïfs de tout traitement sur la zone concernée par le traitement actuel ; la moitié avait des lésions de KA multiples et la moitié sur plusieurs zones. Cette enquête montre une assez bonne connaissance de la maladie, notamment des risques de l’exposition solaire, et révèle une certaine inquiétude quant au développement des KA vers de potentiels cancers cutanés. La majorité des patients ont bien compris les modalités du traitement et la possibilité de survenue de réactions locales dès le 1er jour, ainsi que la nécessité de poursuivre le traitement durant 3 jours. L’observance du traitement a été optimale : 97 % des patients ont appliqué le traitement pendant la durée recommandée et ce, malgré la survenue de réactions cutanées (1/4 dans les 6 premières heures). Globalement, le traitement a été considéré comme efficace et satisfaisant par les patients, preuve que les réactions locales n’ont pas d’impact sur leur satisfaction, dans la mesure où les patients en sont prévenus. L’étude va se poursuivre et les résultats finaux sont attendus prochainement. M. D. D’après J. Dantal, J.-L. Perrot et J.-F. Sei, lors du symposium Leo Pharma « Les kératoses actiniques sous l’œil de différents acteurs »