Principes de prise en charge des brûlures

La prise en charge des brûlés relève de quelques principes fondamentaux qui doivent être bien connus des praticiens et des paramédicaux. La difficulté d’établir un pronostic grève l’analyse initiale de profondeur, l’incertitude du pronostic de cicatrisation est importante et aggravée par l’infection qui menace à tout instant le bourgeonnement et l’épidermisation. Le moment de la greffe cutanée est, la plupart du temps, ignoré des soignants, ainsi que l’absolue nécessité de revoir le patient et sa cicatrice pour permettre une prise en charge kinésithérapique et/ou ergothérapique adaptée. Le pronostic cicatriciel varie avec la nature de la brûlure (les brûlures thermiques sont plus à risque de cicatrices hypertrophiques que les brûlures électriques).   Diagnostiquer la surface   Deux éléments sont à bien mémoriser : – toute la surface brûlée doit être comptabilisée, y compris au 1er degré ; – les chiffres de sécurité : 5 % de brûlures chez l’enfant, 10 % chez l’adulte sont les valeurs barrières au-delà desquelles il faut montrer le patient à un spécialiste de la brûlure et envisager une réanimation.   Comment déterminer la surface   La paume de la main représente 1 % de la surface corporelle. Ce moyen mnémotechnique facile permet de connaître approximativement la surface brûlée. La règle des 9 permet également de déterminer à peu près la surface : 9 % pour la tête, 9 % pour chaque membre supérieur, 18 % pour chaque membre inférieur, 18 % pour chaque face du corps (thorax + abdomen) et 1 % pour les organes génitaux. Rappelons la règle de Baux, approximation utile dans les grandes catastrophes : âge + surface brûlée < 100. Un patient de 85 ans présentant plus de 15 % de surface brûlée a selon cette règle peu de chances de survie.   Les zones et situations à risque   Les zones qui doivent déclencher le transfert vers un centre spécialisé sont la main pour prévenir les séquelles fonctionnelles et la face pour analyser l’existence de brûlures pulmonaires, de pronostic gravissime, surtout si l’accident a eu lieu en milieu fermé. La présence de suie dans la bouche et les fosses narinaires indique le passage d’air chaud vers la trachée et les bronches. Les zones articulaires doivent être montrées à un spécialiste.   Cas particuliers   • Les brûlures électriques, dont la porte d’entrée est de faible surface, mais toujours sous-estimée, car la nécrose post-électrisation n’apparaît complètement que plusieurs jours plus tard. On recherchera la porte d’entrée et la porte de sortie du courant électrique, en ayant à l’esprit que le courant a provoqué des dégâts sur le trajet entre les deux, d’où l’obligation de faire un ECG et parfois un EEG. • Les brûlures chimiques, car l’important n’est pas tant la surface que la nature du produit chimique, sa concentration, sa toxicité tissulaire, sa capacité à passer dans le circuit sanguin et provoquer des dégâts graves, voire mortels (cas de l’acide fluorhydrique).   Diagnostiquer la profondeur   • Le premier degré est souvent uniforme, très douloureux. Plus la brûlure est superficielle, plus elle est douloureuse. Les coups de soleil sont en cause le plus souvent, et la surface brûlée est très importante, avec parfois, si exposition très prolongée, un état d’œdème cérébral transitoire. • Le deuxième degré superficiel est classiquement le siège d’une phlyctène, dont il faut impérativement retirer le capot (sans douleur, en incisant sur le toit et découpant cette peau détachée et insensible) pour pouvoir analyser le socle. Dans le deuxième superficiel, ce socle est rouge saignant, douloureux au contact. Les poils adhèrent à la traction. La cicatrisation est obtenue en deux à trois semaines sans greffe cutanée. • Le deuxième degré profond se présente de manière identique, et ce n’est qu’au retrait de la phlyctène qu’on apercevra un socle moins rouge, parsemé de zones blanchâtres, moins hémorragique, moins douloureux, les poils se détachent à la traction. Il est parfois nécessaire de greffer au bout de trois semaines ces lésions. La difficulté du diagnostic de profondeur est dans ces nuances, 40 % des experts étant en difficulté pour préciser le premier jour s’il s’agit de deuxième superficiel ou profond. Il est conseillé de ne pas porter de pronostic le premier jour mais de revoir la brûlure au troisième jour, la démarcation entre superficiel et profond étant plus facile avec le temps. Le troisième degré est souvent uniforme, dur, insensible au toucher ou à la pénétration de la lame de bistouri, exsangue, cartonné, blanc ou noir. En cas de brûlure circulaire d’un membre, il est impératif de libérer le garrot avant 6 heures, par des gestes d’incisions longitudinales de la peau et du tissu souscutané qui rétablissent la circulation sanguine. Ces incisions de décharge ne doivent pas toucher en profondeur les fascias.   Diagnostiquer l'origine et le facteur causal   Environ 5 000 000 de brûlures sont comptabilisées en France chaque année, dont 10 % vont être hospitalisées. Le taux de décès a été considérablement réduit grâce aux progrès de la réanimation et à l’organisation d’une prise en charge précoce. Les effets de la prévention des brûlures (bâtiment, peinture, industries, mesures anti-feux ; obligations légales de détecteurs de fumée) ont été efficaces, avec une chute du taux de brûlures graves. Les accidents domestiques, dont la grande majorité pourraient être prévenus, restent la plus grande cause de brûlures. Environ 85 % sont d’origine domestique, 10 % sont des accidents du travail, 5 % sont autolytiques (par gaz ou immolation).   Conduite à tenir   L’analyse de la brûlure et de ses caractéristiques sera faite en centre hospitalier. Durant le transfert, l’application d’une réanimation adaptée est nécessaire si la surface est importante, avec mise en place d’une voie veineuse et passage de liquides de remplissage selon la règle d’Evans, soit 4 cc/kg de poids/% de surface brûlée, le tout sur 24 heures et dont les 2/3 doivent passer en 8 heures.   Brûlure, vite sous l’eau !   L’adage symbole de la SFETB (Société française d’études et traitement des brûlures) doit être respecté : 15 minutes d’application d’eau du robinet tiède, ni chaude ni froide. Cette exposition à l’eau réduit la douleur, mais reste peu sensible sur la cicatrisation finale.   Sédater le patient et lutter contre la douleur selon les paliers de l’OMS   Avant analyse de la surface et de la profondeur, il est recommandé de laver la zone brûlée, d’en retirer tous les vêtements adhérents, de nettoyer les surfaces brûlées avec des compresses stériles et d’appliquer un topique antiinfectieux, comme la sulfadiazine argentique. Pour les petites brûlures, les pansements siliconés ou les pansements à l’argent peuvent être recommandés.   Les pansements et la stratégie chirurgicale   Le patient devra bénéficier d’un pansement quotidien pendant les 4 premiers jours, puis tous les deux jours en utilisant de façon prédominante la sulfadiazine argentique. Si la cicatrisation n’est pas complète à J21, il faut proposer une greffe de peau. Ne pas opérer après 3 semaines c’est prendre un risque significatif de cicatrice pathologique. Les pansements utilisés après greffe de peau sont essentiellement les interfaces.   La rééducation   Obtenir la cicatrisation des brûlures ne met pas à l’abri d’une cicatrice pathologique, au contraire. Au total, 65 % des brûlures thermiques sont sources de cicatrice hypertrophique. Les vêtements compressifs sont remboursés en France et il est absolument nécessaire de proposer un vêtement surtout chez l’enfant, à la fin du premier mois après cicatrisation. Ces vêtements sont prescrits par les brûlologues et commandés à partir de pharmacies spécialisées en orthopédie. Les centres de rééducation sont bien remboursés en France et il n’est pas tolérable de laisser une cicatrice rétractile ou hypertrophique, voire chéloïdienne, fonctionnellement invalidante après brûlure dans notre pays. Ces centres permettent, grâce à l’utilisation de techniques multiples et complémentaires, de retrouver de la fonction dans des zones adhérentes, de libérer des tendons et de retrouver de la souplesse dermique.