Aspect du lentigo malin en microscopie confocale in vivo

Aspects cliniques   Le lentigo malin (LM) également appelé mélanome de Dubreuilh est un type de mélanome qui apparaît sur les zones photo-exposées des personnes âgées(1). Il se présente comme une macule brun clair et/ou brun foncé mal limitée, généralement sur le visage, le cou ou le cuir chevelu alopécique, et qui peut être cliniquement identique au lentigo actinique (figure 1). Certains LM peuvent être encore plus difficilement identifiables en raison de leur nature hypomélanotique ou amélanotique. Le diagnostic de LM est souvent porté tardivement, quandles lésions deviennent de grande taille, polychromes et avec une partie en relief, indice d’invasion tumorale dans le derme (figure 2). Sur peau héliodermique, le diagnostic différentiel avec le lentigo actinique, la kératose actinique pigmentée et la kératose lichénoïde peut être sage, le cou ou le cuir chevelu alopécique, et qui peut être cliniquement identique au lentigo actinique (figure 1). Certains LM peuvent être encore plus difficilement identifiables en raison de leur nature hypomélanotique ou amélanotique. Le diagnostic de LM est souvent porté tardivement, quand difficile. Pour le diagnostic différentiel clinique avec le lentigo actinique, il faut noter que les lentigos actiniques sont souvent multiples alors que le LM est une lésion unique avec possible diffusion multifocale (extension discontinue dans la peau) (figure 1). En général, le LM survient chez des patients plus âgés comparativement au lentigo actinique, mais nous observons de plus en plus de cas de LM chez des patients relativement jeunes. La kératose actinique pigmentée se caractérise par une desquamation superficielle qui n’est pas typique du LM. La kératose lichénoïde est une lésion grisâtre, évolution d’un lentigo actinique ou d’une kératose séborrhéique en régression, souvent impossible de différencier du LM sur la base du seul examen clinique.   Figure 1. Aspect clinique de lentigos actiniques multiples (A) et d’un lentigo malin hypomélanotique avec extension multifocale (B). Figure 2. Lentigo malin invasif : lésion de grande taille, polychrome et avec une partie centrale en relief.   Aspects histologiques   Le LM se caractérise par une prolifération de mélanocytes atypiques à la jonction dermoépidermique avec une disposition lentigineuse ou thécale, une ascension des mélanocytes tumoraux dans les assises suprabasales de l’épiderme (mélanocytes pagétoïdes) et un envahissement de la gaine des follicules pileux. L’invasion tumorale du derme est possible quand le LM devient invasif (lentigo maligna melanoma en terminologie anglaise). À cette prolifération s’associent des signes de dommages actiniques : atrophie épidermique, aplatissement de la jonction dermo-épidermique et élastose solaire.   Aspects dermatoscopiques   La dermatoscopie peut aider le diagnostic en montrant principalement deux aspects : des points et globules gris (figure 3) et une pigmentation brune et/ou grise autour des follicules pileux (figure 4). La pigmentation périfolliculaire forme des follicules pigmentés de manière asymétriques, demi-cercles, cercles, structures granulaires annulaires, structures rhomboïdales pigmentées et structures en cible selon la disposition du pigment autour des follicules ou dans les follicules. Dans les phases avancées, les follicules pileux sont complètement effacés. Quand les mélanocytes sont organisés en petits groupes, ils sont visibles comme points ou globules, alors que quand ils sont regroupés en grands amas, ils forment des structures de plus grande taille telles que les demi-cercles, cercles et les structures rhomboïdales autour des follicules pileux. L’élément le plus important pour le diagnostic dermoscopique est la présence de la couleur grise, qui en dermatoscopie correspond à la présence de pigment profond dans le derme (figure 3). En particulier dans le LM, la couleur grise correspond à une prolifération de mélanocytes le long des gaines des follicules pileux ou, en cas de LM invasif, dans le stroma du derme. La couleur brune en dermatoscopie correspond à la présence de pigment dans l’épiderme et pour cette raison, elle peut correspondre soit à la pigmentation des mélanocytes tumoraux proliférant dans l’épiderme, soit à des kératinocytes pigmentés que nous pouvons trouver dans le lentigo actinique et la kératose actinique pigmentée. Le LM survenant chez les patients de phototypes I et II est souvent hypomélanotique et la présence d’un réseau vasculaire plus intense que la peau autour, et/ou la présence de structures rhomboïdes rouges autour des follicules pileux peuvent être utiles pour reconnaître ces cas. La dermatoscopie a des limites dans le diagnostic du LM, car elle peut donner des faux négatifs dans ses formes initiales, avec une faible prolifération de mélanocytes dans l’épiderme et dans le LM amélanotique. De plus, elle nous donne peu d’éléments en cas de LM récurrent et en cas de collision de tumeurs. Elle peut aussi donner des faux positifs en cas de lentigo actinique, kératose actinique pigmentée et kératose lichénoïde, qui peuvent avoir une pigmentation importante. Figure 3. Dermatoscopie d’un lentigo malin qui montre des points gris. Figure 4. Dermatoscopie d’un lentigo malin qui montre une pigmentation brun foncé autour des follicules pileux.   Aspects en microscopie confocale par réflectance   La microscopie confocale par réflectance (MCR) est une technique d’imagerie cutanée qui permet l’étude des lésions mélanocytaires du fait de l’indice de réflectance élevé de la mélanine(2). La MCR est particulièrement adaptée pour le LM qui se trouve le plus souvent sur une zone esthétiquement importante comme le visage, car elle aide le clinicien à poser le diagnostic de manière non invasive (figure 5). De plus, le LM a initialement une extension horizontale de croissance et la MCR, qui permet d’explorer la peau jusqu’au derme superficiel, identifie bien les cellules tumorales du LM. À l’instar de l’examen histologique, la MCR montre une prolifération de mélanocytes atypiques dans l’épiderme et, en cas de LM invasif, dans le derme superficiel. Au niveau de l’épiderme, il est possible d’observer des grosses cellules hyperreflétantes (brillantes, blanches) de plus de 20 μm de diamètre à la jonction dermo-épidermique et dans les assises suprabasales (cellules pagétoïdes) correspondant aux mélanocytes tumoraux (figures 5 à 9). Il faut noter que les mélanocytes normaux (non activés) ne sont pas visibles en MCR, facilitant l’identification des mélanocytes tumoraux. Ces cellules peuvent avoir une forme ronde ou dendritique. Quand leur forme est ronde, il est possible d’affirmer avec sécurité leur nature mélanocytaire, tandis qu’en cas de forme dendritique, ces cellules peuvent aussi correspondre à des cellules de Langerhans activées. Les cellules de Langerhans sont des cellules inflammatoires qui peuvent être trouvées dans une peau enflammée ou même normale et qui posent un problème de différenciation avec les mélanocytes malins en MCR. Pour cette raison, afin de poser le diagnostic de LM en présence de cellules de forme seulement dendritique, il est nécessaire d’observer de nombreuses cellules d’aspect polymorphe. Une clé pour l’identification des mélanocytes tumoraux dans le LM est aussi leur disposition périfolliculaire caractéristique (figure 7).  La prolifération tumorale cause une perte de l’architecture normale de l’épiderme dite en « nid d’abeilles » et de la jonction dermo-épidermique. Les papilles de la jonction dermoépidermique deviennent non marginées (non-edged papillae), correspondant à des papilles dermiques dont les bords ne sont pas bien limités et dont la structure est interrompue par des cellules reflétantes atypiques(2). Dans les formes plus avancées, il existe un épaississement localisé de la jonction dermo-épidermique sous forme de cordons infiltrés par des cellules atypiques qui partent souvent des follicules pileux (aspect en tête de Méduse, figure 8). Parfois, il est aussi possible d’observer des thèques de mélanocytes. Au niveau du derme papillaire, il est possible d’observer plus rarement la présence de cellules nucléées envahissant les papilles dermiques. Toutefois, la détermination du caractère micro-invasif du LM n’est pas encore fiable en MCR, car la distorsion de la jonction par des cellules atypiques rend difficile la détermination exacte de leur localisation(2).   Figure 5. Aspect clinique (A), dermatoscopique (B) et en microscopie confocale par réflectance (C) d’un lentigo malin du visage. L’examen en microscopie confocale par réflectance montre des cellules pagétoïdes de forme dendritique (flèche rouge). Figure 6. L’examen en microscopie confocale par réflectance d’un lentigo malin montre des grosses cellules hyperreflétantes (brillantes, blanches) de forme dendritique dans la couche épineuse de l’épiderme (cellules pagétoïdes) correspondant aux mélanocytes tumoraux (flèches rouges). Figure 7. L’examen en microscopie confocale par réflectance d’un lentigo malin montre des grosses cellules hyperreflétantes de forme dendritique (flèches rouges) et arrondie (flèches bleues) dans la couche épineuse de l’épiderme (cellules pagétoïdes) avec une disposition périfolliculaire (follicule pileux indiqué par une étoile verte). Figure 8. L’examen en microscopie confocale par réflectance d’un lentigo malin montre des cordons infiltrés par des cellules hyperreflétantes dendritiques (flèches rouges) autour des follicules pileux (étoiles vertes) (aspect en tête de Méduse) à la jonction dermo-épidermique. Figure 9. Les marges préchirurgicales d’un lentigo malin sont identifiées au moyen de l’examen en microscopie confocale par réflectance à l’aide d’une caméra manuelle VivaScope 3000®.   Guitera et coll. ont publié en 2010 un algorithme diagnostique après analyse de plus de 300 lésions comprenant 81 LM et des lésions pigmentées bénignes. L’obtention d’un score 2 a une sensibilité de 85 % et une spécificité de 76 % pour le diagnostic du LM (tableau)(3).     Dans la pratique courante, ce score nous paraît peu utile et le diagnostic de LM est posé sur la base de la présence de cellules atypiques dans l’épiderme et à la jonction dermo-épidermique avec un tropisme folliculaire. Dans notre expérience, la MCR est supérieure à l’examen histologique effectué sur biopsies cutanées pour le diagnostic de LM car elle a l’avantage, par rapport à la biopsie cutanée, de pouvoir explorer toute la surface du LM. En effet, le LM a souvent une extension multifocale avec une alternance de zones riches en cellules tumorales et de zones de peau normale. De plus, les mélanocytes sont très reflétants en MCR et il n’y a pas besoin de colorations immuno histochimiques pour les mettre en évidence. De manière intéressante, même dans le LM hypo-mélanotique, la MCR permet d’identifier les mélanocytes peu pigmentés.   Microscopie confocale par réflectance pour aider la prise en charge thérapeutique   Le traitement du LM consiste en l’exérèse chirurgicale de la lésion avec une marge de 1 cm en cas de lésion intra-épidermique pouvant être réduite à 0,5 cm pour des raisons de contrainte anatomique ou fonctionnelle, sous couvert d’un contrôle strict des berges(1,2). Le contrôle strict des berges est nécessaire du fait de la présence fréquente de mélanocytes atypiques à distance de la lésion visible cliniquement et peut être effectué par chirurgie micrographique de Mohs ou chirurgie par étapes. En effet, le LM est souvent étendu et mal limité, difficile à délimiter des lentigos actiniques autour et survient le plus souvent sur le visage où il est important d’épargner du tissu du point de vue fonctionnel et esthétique. Notre groupe a mis en place une technique qui couple la technique d’exérèse par étapes dite « de spaghetti » avec la MCR(1) (figure 9). Les marges préchirurgicales sont identifiées au moyen de la MCR par caméra manuelle VivaScope 3000® (Caliber Inc, Rochester, New York, États-Unis, distribué en France par Mavig, Munich, Allemagne), une bande de peau de 2 mm de largeur (le « spaghetti ») est ensuite enlevée à l’aide d’un bistouri bilame le long des marges identifiés par MCR et elle est envoyée au laboratoire d’analyse histologique. Dans le cas où le « spaghetti » ne montre pas d’invasion tumorale, l’exérèse chirurgicale du LM est effectuée ; dans le cas contraire, un autre repérage en MCR est effectué et un autre « spaghetti » est enlevé jusqu’à obtention des marges saines. Au-delà de la détermination des marges préopératoires, la MCR peut aussi aider à identifier des récidives à distance d’un traitement chirurgical. Dans les cas où la chirurgie est contre-indiquée, il est possible d’appliquer un traitement local (crème imiquimod 5 %) et la MCR peut aider le suivi de la réponse au traitement local de manière non invasive.