Les peelings : mise au point

Si les acides sont utilisés de façon empirique depuis l’Antiquité pour améliorer l’aspect de la peau, les peelings se sont développés en France de façon scientifique depuis presque 30 ans. Malgré la multiplication des techniques de traitement dans le domaine de l’esthétique, ils restent indétrônables, toujours parfaitement intégrés dans la panoplie thérapeutique du dermatologue. L’intérêt des patient(e)s pour l’éclat et la qualité de leur peau comme témoin de bonne santé et de jeunesse est croissant. Très appréciés du grand public, à l’effet modulable et sans éviction sociale, les peelings sont un formidable outil s’ils sont bien maîtrisés. En France, ce sont les peelings superficiels les plus utilisés. Qu’est-ce qu’un peeling ? Le terme de peeling vient du terme anglophone « to peel » qui signifie « peler ». Il consiste en l’application sur la peau d’une substance chimique afin de provoquer une destruction limitée et contrôlée de l’épiderme, ou du derme selon le type de peeling choisi. Il va permettre une exfoliation plus ou moins visible de l’épiderme, mais surtout une stimulation à la fois épidermique et dermique. Comment définir la profondeur d’action d’un peeling ? Si pour le patient le terme « superficiel » correspond cliniquement à un peeling avec peu de suites, peu de desquamation et donc peu d’éviction sociale, il y a une corrélation anatomoclinique et chaque profondeur de peeling correspond à une définition histologique précise (figure 1). Figure 1. Peelings et coupes histologiques du derme. Quelles molécules utiliser ? Deux molécules emblématiques sont utilisées pour réaliser des peelings superficiels : l’acide glycolique et l’acide trichloracétique. D’autres molécules sont utilisées soit seules soit en association. L’acide glycolique (AG) Chef de file des acides de fruit (AHA), présent à l’état naturel dans certains fruits et végétaux (extrait de la canne à sucre essentiellement), il est la plus petite des molécules. C’est un acide faible, mais il peut pénétrer profondément de par sa petite taille et son hydrophilie. Il a un effet kératorégulateur en diminuant la cohésion des cornéocytes. L’acide trichloracétique (TCA) Acide fort, avec un fort pouvoir caustique, il agit en coagulant les protéines. Les autres molécules utilisées Acide salicylique, acide lactique, acide phytique, acide kojique, acide azélaïque, acide mandélique, acide pyruvique et acide citrique. Chacun ayant des propriétés spécifiques (encadré). Les peelings sont divisés en 2 grandes catégories : les peelings monoacides et les peelings combinés (tableaux 1 et 2). Quels facteurs vont influencer le comportement et la profondeur d’action d’un peeling ? • Le choix du peeling va être le premier paramètre à influencer l’effet du traitement : le choix de l’acide, l’excipient utilisé (gel, solution aqueuse ou masque argileux), la concentration de l’actif, la part libre de cet actif et le pH final du produit (plus il est bas, plus l’effet exfoliant est fort et moins la tolérance est bonne). D’autres paramètres vont déterminer la profondeur de pénétration : les modalités de son application (avec coton tige, compresse ou pinceau, de façon appuyée ou non, le temps de pose du produit, le nombre de couches déposées, le nombre de séances réalisées) et les modalités de préparation de la peau. À chaque médecin de standardiser ses procédures pour maîtriser au mieux un certain nombre de variables et obtenir du peeling l’effet escompté sans effet indésirable. Effets histologiques des peelings superficiels Action à la fois épidermique (accélération du turnover épidermique, augmentation de l’épaisseur de l’épiderme, évacuation des dépôts mélaniques superficiels, augmentation de l’acide hyaluronique épidermique) et dermique superficielle (restauration des ondulations de la membrane basale, augmentation de l’épaisseur du derme, réorganisation des fibres collagènes, augmentation de l’expression des glycosaminoglycanes [GAG]). Effets cliniques des peelings superficiels Amélioration des altérations épidermiques texturales (rugosité de la peau, fines ridules, pores dilatés, séborrhée, acné) et pigmentaires (éphélides, lentigines, mélasma épidermique, teint terne). Indications des peelings superficiels Photovieillissement de niveau Glogau I à II, peaux grasses avec pores dilatés, teint terne tabagique, accompagnement des traitements classiques d’acné (rétentionnelle, inflammatoire ou mixte) et des cicatrices superficielles, portion épidermique de mélasma, lentigos, kératose pilaire. Contre-indications des peelings superficiels Grossesse, traitement récent par isotrétinoïne (attendre 6 mois minimum), herpès évolutif (prévoir un traitement oral préventif si antécédent d’herpès fréquent), infection bactérienne, attentes irréalistes. Précautions d’emploi : éviter les traitements locaux agressifs ou gommage appuyé quelques jours avant, ne pas se raser juste avant, prudence pour les phototypes foncés. Complications des peelings superficiels Elles sont exceptionnelles. Érythème post-peeling prolongé, épidermolyse ponctuelle lors d’un peeling aux AHA (pénétration excessive du produit : apparition d’un blanchiment ou érythème intense lors du peeling, puis croûtelles. Se méfier des gommages ou traitements locaux agressifs dans les jours précédents) (figure 2), surinfections virale (rare) ou bactérienne (sur épidermolyse), HPPI (sur phototypes foncés), poussée d’acné inflammatoire, cicatrice (rare), eczéma de contact à la crème réparatrice. Figure 2. Épidermolyse ponctuelle. Peeling aux AHA Préparation du peeling aux AHA Étape essentielle pour détecter une intolérance ou allergie (exceptionnelle) aux AHA, potentialiser les effets du peeling en abaissant le pH de la peau et en favorisant une pénétration plus facile et homogène, réduire les suites en accélérant le processus de cicatrisation par stimulation du turnover cellulaire, réduire le risque d’HPPI par évacuation des dépôts épidermiques superficiels, impliquer et responsabiliser le patient. Cette préparation est à débuter 1 mois avant, à reprendre entre chaque peeling dès récupération de la peau (J1 à J3) et à poursuivre après pour maintenir l’effet des peelings. L’association d’un nettoyant acide, d’une crème à la vitamine C le matin, d’une crème aux AHA le soir (l’hiver) et d’un IP 50 reste la préparation de référence. Déroulement du peeling AHA Préparer tout le matériel avant de débuter le peeling, installer le(a) patient(e) sous un bon éclairage. Protéger par de la vaseline les zones à risques (excoriation) puis appliquer le prepeel à base d’AHA pour nettoyer, dégraisser et acidifier la peau. Ensuite, appliquer au pinceau le peeling dans l’ordre suivant : front puis joues, nez, lèvre supérieure et menton. Laisser poser entre 2 et 5 minutes tout en surveillant l’apparition d’un érythème rosé (figure 3) qui nécessite d’être neutralisé par un produit alcalin bicarbonaté (et non par de l’eau) ; dès son extension, rincer à l’eau thermale, puis appliquer une crème apaisante. Figure 3. Érythème signant la neutralisation nécessaire. Suites du peeling aux AHA Érythème rose pâle 15 à 60 minutes. Application d’une crème réparatrice à volonté jusqu’au retour à la normale (J1 à J3) ; puis reprise de la préparation et protection solaire pendant 15 jours. Trois à 5 séances sont réalisées à 15 jours d’intervalle. Peeling au TCA Il permet la réalisation de peelings superficiels (< 20 %) ou moyens et agit par coagulation des protéines (nécrose des cellules épidermiques). L’intensité de son effet ne dépend pas, comme pour les AHA, de son temps de pose mais de la concentration utilisée et de la quantité de produit déposé (nombre de couches). Il ne se neutralise pas mais s’auto neutralise au contact du sérum des vaisseaux épidermiques. Sa profondeur d’efficacité est évaluée selon le givrage obtenu : – D°0 : pas de givrage, peau brillante = peeling superficiel léger (atteinte couche cornée) ; – D°1 : givrage floconneux (irrégulier) sur érythème léger = peeling intraépidermique ; – D°2 : givrage rose blanc = peeling superficiel moyen (toute épaisseur épiderme) (figure 4) ; – D°3 : givrage blanc uniforme = peeling moyen profond (atteinte épiderme, derme papillaire, affleure derme réticulaire) ; – D°4 : blanc grisâtre = atteinte derme réticulaire. Figure 4. Givrage D°2. Préparation du peeling 15 jours avant : IP50 (mettre au repos les mélanocytes et limiter le risque d’HPPI) et crème aux AHA ou rétinol, prévention herpétique si antécédents (le risque augmente avec la profondeur du peeling), préparation par inhibiteur tyrosinase 1 mois avant si risque HPPI. Déroulement du peeling Pas d’Emla® (ralentit l’auto-neutralisation par vasoconstriction). Protéger les yeux du patient, dégraisser la peau avec le prepeel, agiter le flacon puis déposer au coton tige ou à la compresse imbibée sans frotter. Déposer les couches successivement (dans le même ordre que pour les AHA), en attendant 2 à 3 minutes entre chaque couche (apparition retardée du givrage), jusqu’au givrage souhaité, puis appliquer une crème spécifique postpeeling à garder au moins 8 heures. Suites du peeling Œdème pendant quelques heures, puis peau brunâtre et sèche et desquamation de J2 à J4. Appliquer une crème réparatrice plusieurs fois par jour, compresses d’eau thermale, écran solaire pendant 3 mois minimum, ne pas arracher les squames. Répéter les séances (3 à 5) tous les 15 jours.