Les techniques de comblement dans le traitement du vieillissement du visage

La demande en esthétique concerne plus d’une femme sur deux et de plus en plus d’hommes : bien vieillir devient une préoccupation car en un siècle, l’espérance de vie a augmenté de 65 % et en 2050, un tiers de la population française sera âgée de 60 ans ou plus (sources INSEE). La peau, et tout particulièrement celle du visage, reflète l’état de santé aussi bien sur le plan physique que mental, et inversement, une peau saine et entretenue retentit sur l’état d’âme et le bien-être. Bien répondre à cette demande nécessite de connaître parfaitement les mécanismes du vieillissement, non seulement de la peau, mais aussi de l’organisme dans son ensemble et des tissus sous-jacents à la peau en particulier ; une analyse attentive du mode de vieillissement permet d’élaborer un plan de traitement au cas par cas, en ciblant ou en associant les outils à notre disposition. Ainsi, on peut faire appel aux produits de comblement (PDC) ou « fillers » en tant que « traitements substitutifs » de la peau, dès lors que l’on constate une fonte des tissus ; mais plus que la perte des volumes, c’est leur redistribution qui frappe : contours tendus, reliefs projetés et harmonie dans un visage jeune font place à des contours mous, des reliefs émoussés, et des cassures dans un visage âgé : redonner des vecteurs de tension, re-projeter les reliefs et harmoniser les cassures sont du domaine des fillers. Allier l’art à la science est la particularité de cette discipline qui requiert des connaissances approfondies en anatomie de la face, une compréhension de la rhéologie des produits utilisés, des gestes techniques appris, et une dimension artistique qui prend en compte la personnalité du patient et se doit de respecter le naturel ; cela passe évidemment par l’utilisation de PDC entièrement résorbables, les silicones, polymères acryliques ou métacryliques, générateurs de complications infl ammatoires évolutives ayant été soit supprimés, soit interdits en France. Principaux PDC et leurs propriétés Ils sont soumis à la réglementation des dispositifs médicaux (DM) avec obligation de mise en conformité pour l’obtention du marquage CE. Ils répondent à la définition de l’ANSM (agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé) des DM implantables(1), caractérisés par une rémanence d’au moins 1 mois au site d’injection, ce qui exclut les produits de mésothérapie (hydratation, biorevitalisation). Ils sont en classe III des DM, c’est-à-dire à potentiel très sérieux de risque, en raison de l’utilisation antérieure de produits non résorbables, et aussi pour les complications vasculaires possibles (rares mais graves). Les acides hyaluroniques (AH) sont largement représentés : sur 2,3 millions d’actes de comblement réalisés aux États-Unis en 2014, il s’agissait d’AH dans 78 % des cas. Polysaccharide (figure 1), glycosaminoglycane commun à toutes les espèces animales, végétales et bactéries, l’AH est synthétisé dans nos tissus conjonctifs par les cellules mésenchymateuses, mais également par les cellules épithéliales, et contribue à former la substance fondamentale dans laquelle baignent ces cellules ; il est dégradé par des hyaluronidases, sa demi-vie étant inférieure à un jour, et même de 5 min dans le courant sanguin. Son absence quasi certaine d’immunogénicité, son intégration naturelle dans les tissus, son caractère entièrement résorbable, une utilisation depuis presqu’un quart de siècle comme PDC, en font un produit d’une grande sécurité. D’origine animale, il a été très vite synthétisé par génie génétique selon un processus de fermentation bactérienne. En 1994, il a pris le relais du collagène injectable d’origine bovine dès l’interdiction de celui-ci suite à l’épidémie d’encéphalopathie spongiforme bovine (ESB), et présente l’intérêt de ne pas nécessiter de tests cutanés préalables. Il n’existe qu’un site de fabrication en France, mais plusieurs laboratoires ont leur propre site d’élaboration des produits finis et plus d’une centaine de laboratoires sont revendeurs d’AH injectable. En France, au moins 8 d’entre eux possèdent des dossiers bien documentés et des gammes complètes. Figure 1. Un motif disaccharidique de la molécule d’acide hyaluronique : acide D-glucuronique et D-N-acetylglucosamine. Jusqu’à 10 000 de ces motifs peuvent se suivre pour former une molécule d’acide hyaluronique dont la masse moléculaire peut atteindre 4,106 daltons.  La propriété la mieux connue des AH est leur intense hydrophilie, contribuant à maintenir l’hydratation de nos tissus, mais leurs rôles de régulation cellulaire, intervenant dans l’angiogenèse et la cascade de l’inflammation, également comme piégeurs de radicaux libres, protecteurs du stress oxydatif, ont été mis en évidence. Dans l’épiderme, ils stimulent la division cellulaire ainsi que les processus de maturation et de dissociation des kératinocytes(2). La moitié de notre AH se situe dans la peau ; sa concentration diminue avec l’âge dans l’épiderme, contribuant à son aspect sec et irrégulier ; dans le derme, le ralentissement du métabolisme cellulaire et la baisse de la biodisponibilité des molécules liée à la glycation contribuent à l’atrophie dermique observée, la déshydratation et les pertes des qualités physico-chimiques de la peau, qui font de l’AH un produit de choix, tant en cosmétique qu’en injectable. Afin d’échapper à l’action trop rapide des hyaluronidases, des processus de réticulation ont été élaborés selon différentes techniques ; ainsi, les principaux laboratoires nous proposent des gammes d’acides hyaluroniques que l’on peut classer en 4 grades (plus parfois un produit spécifique pour les lèvres), selon le degré de réticulation (tableau 1). Il s’agit d’un procédé physico-chimique faisant intervenir un réticulant (en général le BDDE [1,4-Butanediol diglycidyl ether], qui doit être à l’état de traces dans le produit fini [< 2 ppm]), qui aboutit à l’élaboration d’un réseau tridimensionnel plus compact ayant une plus grande résistance à la dégradation par les hyaluronidases ; à l’inverse d’un AH non réticulé (qui n’excède pas 1 mois dans la peau, et n’est pas considéré comme un implant), la rémanence va de 3 à 18 mois, parfois plus. On peut, en somme, considérer que le grade 1 convient pour les peaux fines et le derme, le 2 pour les rides moyennes, le 3 les rides profondes, alors que le 4 est réservé aux pertes de volume importantes et s’injecte en sous-cutané/sus-périosté pour obtenir une projection. En effet, l’analyse du vieillissement cutané a bien évolué au cours de la dernière décennie, relayant le fameux sillon naso-génien (SNG) au second plan derrière la fonte et l’affaissement des coussinets graisseux malaires : se crée alors une redondance sur le SNG, puis sur la vallée des larmes, située plus haut, partant du coin interne du cerne, et parallèle au SNG, puis, et surtout sur une peau héliodermique ayant perdu son élasticité, sur le sillon jugal ; l’ensemble de ces 3 dépressions longilignes donnent l’aspect d’un visage fatigué(3,4). La volumétrie a donc pris le pas sur le comblement des rides, et avec elle, l’arrivée de gels d’AH aux propriétés rhéologiques différentes, capables de combler sans passer obligatoirement par l’hydrophilie, elle-même dépendante de la concentration en AH dans le gel ; car cela peut être un frein dans certaines zones telles que lèvres, peaux fines, cernes, avec le risque de trop gonfler, provoquer ou bien accentuer des poches. De nouveaux gels, grâce à l’amélioration des techniques de réticulation, moins concentrés en AH, sont capables de combler durablement, en résistant aux forces de pression et aux forces latérales de cisaillement et de torsion, tout en s’intégrant mieux dans les tissus. La rhéologie ou science de l’écoulement des fluides, permet de prédire comment tel produit va se comporter en fonction de la zone injectée et des forces auxquelles il va être soumis : la viscoélasticité et la cohésivité sont ses deux principales caractéristiques rhéologiques : G* est le module de viscoélasticité, il est une fonction complexe du module d’élasticité G’ qui reflète la capacité du gel à reprendre sa forme initiale après une déformation, et de G¨, module de perte, qui fait que le produit perd un peu de son élasticité à chaque déformation, en partie dû à sa viscosité ; c’est en fait le rapport G¨/G’ = qui est à prendre en compte : plus il est bas, plus le produit est élastique et donnera de la projection ; lorsqu’il se rapproche de 1, le produit aura tendance à s’étaler et aura une meilleure intégration aux tissus. La majorité des AH réticulés ont un ∆ compris entre 0,05 et 0,8 signifiant que l’élasticité prime sur la viscosité(5). Le choix dépendra de ce que l’on souhaite privilégier, la plasticité (facilité de modelage), ou bien une excellente cohésivité (projection, et résistance aux forces de compression/étirement) ; les AH très cohésifs ont cependant un certain degré de plasticité dans les minutes qui suivent l’injection, autorisant une mise en place par un massage plus ou moins appuyé. À côté des facteurs rhéologiques, il y a la capacité du PDC lui-même à déclencher une stimulation fibroblastique et à être intégré dans le tissu injecté. C’est d’ailleurs le mode d’action des inducteurs tissulaires : alors que les produits non résorbables, susceptibles de stimuler anormalement le système immunitaire par manque de biocompatibité, génèrent du volume (mais trop) au cours du temps (figure 2), d’autres PDC, dits « à résorption lente », ou semi-résorbables, biocompatibles, sont indiqués en volumétrie : il s’agit de particules de très faible diamètre dont la matière est commune à certains fils résorbables utilisés en chirurgie. À l’inverse des AH, qui comblent par eux-mêmes et grâce à leur hydrophilie, ces particules ne créent pas directement de volume, mais l’induisent au cours du temps par stimulation fibroblastique : le concept de mécanotransduction(6), ou capacité des cellules à recevoir les stimuli mécaniques et à les transformer en signaux électriques ou chimiques aboutissant à l’expression de gènes et à la synthèse de protéines (collagène, élastine, etc.), a été étudié et observé in vitro : il est possible que la présence de particules dans la peau, par le biais de stimuli mécaniques, induise la synthèse fibroblastique. Les semi-résorbables servent de substrat à la prolifération cellulaire, en déclenchant et en entretenant les processus de cicatrisation ; il s’agit de : – Sculptra® chez Sinclair (et Newfill®, forme remboursée dans les lipoatrophies induites) : acide L poly-L-lactique : 150 mg (associé à carboxyméthylcellulose et Mannitol, qui donnent une projection pendant quelques jours avant le relais pris par l’induction collagénique) ; les particules sont à dissoudre 48 heures avant dans 7 ml d’eau ppi, puis 2 ml de lidocaïne avant l’injection ; 2 à 3 séances espacées de 4 à 6 semaines sont requises ; – Radiesse® chez Merz, microsphères de 25 à 45 μ d’hydroxyapatite de calcium en suspension dans un gel constitué d’eau ppi, de carboxymethylcellulose, glycérol et lidocaïne ; – Ellanse®, chez Sinclair également, microsphères de 25 à 50 μ de polycaprolactone dans un gel composé d’eau ppi et de glycérol. Figure 2. Induction tissulaire provoquée par la silicone, inducteur non résorbable. Ces différents produits ont également le marquage CE, sont approuvés par la FDA et utilisés depuis plus de 25 ans pour restaurer les volumes ; ils s’injectent en profondeur, en sus-périosté et agissent pendant 12 à 18 mois. Les techniques d’injection proposées, à côté des bolus (0,2 à 0,5 cc en sus-périosté), visent également à tracer des vecteurs de remise en tension en sous-dermique, la collagéno-genèse progressant le long de ces vecteurs. Il faut reconnaître que les AH, toujours très majoritairement utilisés pour leurs qualités sus-citées, empruntent beaucoup à ces techniques, surtout depuis l’arrivée de la volumétrie. Il a d’ailleurs été prouvé qu’ils étaient également inducteurs(7) : on voit se profiler de nouveaux AH de faible concentration (donc peu hydrophiles), que les techniques de réticulation transforment en inducteurs : ce sont les fameux « skin boosters », à injecter en microbolus de 0,02 cc, dans le derme profond sur le visage, le cou, les mains, de façon à obtenir une induction collagénique (figures 3 et 4). Figure 3. Induction collagénique produite par Ellanse S®, semi-résorbable. Figure 4. Injection de Volite® en « skin booster » une demi-seringue par côté. Résultat à 15 jours : effet lifting par induction collagénique. Quand proposer un comblement dans une demande de prise en charge du vieillissement du visage ? Une à deux consultations peuvent être nécessaires pour un nouveau patient, afin de recueillir ses antécédents médicaux, chirurgicaux, mais aussi esthétiques, une intervention trop récente ou une procédure impliquant un produit non résorbable contre-indiquant une intervention au même site. Le contexte psychologique est également important à noter afin de repérer une attente disproportionnée de cette procédure, une tendance à l’insatisfaction permanente. Il est courant d’avoir à différer des injections devant une héliodermie marquée, voire la présence de lésions dysplasiques : un traitement préalable est alors souhaitable ; biopsies, photothérapie dynamique, cryothérapie, cosmétique active, radiofréquence, peelings, réjuvénation/remodelage laser peuvent être indiqués en préalable dans le plan de traitement. Cette dernière technique, par laser combiné vasculaire et pigmentaire, facile à réaliser, permet, tout en gommant des stigmates de l’âge dus à la dérégulation pigmentaire et vasculaire, de stimuler les processus de synthèse et le turnover cellulaire : un teint plus homogène et plus lumineux, une peau plus tonique, optimiseront le résultat des PDC, leur tenue, ainsi que la quantité utilisée. Cette prise de contact recherche en particulier des contre-indications médicales aux injections de PDC : hypersensibilité connue aux anesthésiques locaux (presque tous les AH sont additionnés de lidocaïne), grossesse, allaitement, tendance aux cicatrices hypertrophiques, épilepsie non traitée, maladies auto-immunes en poussées, gros terrains allergiques, porphyries cutanées (du fait des réactions phototoxiques avec hyperproduction de radicaux libres, conduisant à la destruction de l’AH injecté) ; la notion de traitement anticoagulant ou antiagrégant, la prise de vitamine E, d’huiles de poissons gras, la consommation d’ail, sont à rechercher : la prévention des hématomes pourra se faire par homéopathie (Arnica Montana®), et l’application anticipée de topiques protecteurs vasculaires (Nacriderm prevent®). Comment vieillit le visage et quel est l'apport des fillers ? Pendant longtemps, la ride était considérée comme une fracture dans un visage, qu’il convient de réparer en injectant un PDC point par point sous la ride. Le vieillissement est maintenant considéré en globalité : peau, graisse, muscle et os s’atrophient conjointement, et la tendance est de restaurer les volumes perdus et de repositionner les structures-clés affaissées par la loi de la gravité, que sont les pommettes, les commissures, les sourcils : il convient de disposer de PDC dont les qualités rhéologiques permettent de se substituer aux tissus déficients, de les soulever durablement lorsqu’ils sont affaissés, de s’y intégrer parfois et, si possible, de favoriser leur renouvellement. C’est au tiers moyen du visage (figure 5) que la perte de volume est frappante ; la raison en est la fonte graisseuse malaire et la rétrusion du maxillaire(8), avec pour conséquences, pseudo-accentuation du sillon naso-génien par la ptose (accumulation de tissu au-dessus du sillon), formation de la vallée des larmes, creusement du cerne, et laxité cutanée jugale due à la fonte du coussinet graisseux malaire (figure 6). Cette perte volumétrique est pratiquement toujours présente au cours du vieillissement intrinsèque, auquel s’ajoute souvent un  vieillissement héliodermique : le tissu dermique est en même temps relâché et épaissi par l’élastose, évoluant vers la formation de grosses rides jugales (figure 7), avec en général le cortège déshydratation et taches, nécessitant le recours préalable aux techniques de réjuvénation et de remodelage précitées. Les PDC sont alors utilisés secondairement : un volumateur fortement réticulé de G IV (tableau 1 supra) et très cohésif, injecté en profondeur en trois points sur le périoste de l’os malaire, permet de reconstruire le socle, en effaçant la vallée des larmes ; l’injection peut être réalisée à l’aide d’une canule 25 G, à partir d’un point d’entrée réalisé avec une aiguille 23 G, ou bien à l’aiguille ; il conviendra d’éviter de diriger l’injection vers le trou sous-orbitaire et donc le pédicule vasculo-nerveux du même nom, à l’aplomb de la pupille (figure 8). Figure 5. Surface matérialisant le tiers moyen de la face. Figure 6. Atrophie de la graisse malaire profonde. Figure 7. Fonte graisseuse et élastose. Figure 8. Technique de projection de la pommette par AH grade 4, canule* 25 G. A. Vue sur cadavre du plan d’injection (coussinet graisseux malaire profond/périoste du rebord sous-orbitaire). B et C. Pré-trou réalisé avec aiguille 23 G, amorçant le passage en direction des 3 points à injecter. D. Réalisation des 3 bolus à la canule 25 G : 0,15 à 0,30 cc déposés au niveau des pointes de chacune des flèches. *Les bolus peuvent être injectés à l’aiguille fournie avec la seringue, en piquant avec une inclinaison de 30° jusqu’au contact osseux en direction des points fléchés puis en effectuant une légère rétrotraction (l’aspiration est recommandée avant de pousser le produit). Ne pas diriger l’aiguille vers le trou sous-orbitaire à l’aplomb de la pupille (nerf sous-orbitaire) (cf. figure 15 pour les zones à risque). Puis, il est possible de superposer en intradermique un AH moins réticulé (G II ou III), moins cohésif et s’intégrant mieux dans les tissus, en nappage perpendiculaire aux rides, de la commissure labiale à la pommette, sorte de haubanage de la joue (figure 12D). L’injection du cerne demande une grande maîtrise, un AH spécifique de préférence, très peu hydrophile en tout cas, donc à concentration faible en AH, et une injection profonde sur le périoste et en très faible quantité extrêmement bien répartie, de l’ordre de 0,3 cc par côté ; une canule 27 ou 30 G est recommandée, plutôt que l’aiguille, et l’injection se fait en rétrotraçante à partir d’un pré-trou réalisé un peu en dehors du cadre orbitaire sur la ligne du cerne ; le geste d’insertion de la canule se doit d’être extrêmement doux, sans forcer ; l’injection à l’aiguille est possible également, bien que plus à risque d’hématome : il conviendra de rechercher le contact osseux, d’aspirer avant injection, de ne pas traverser le septum, puis de bien répartir le gel par un massage doux. L’injection du cerne est absolument déconseillée en cas de poche malaire par insuffisance lymphatique, ou poche palpébrale par perte de tonicité cutanée ; dans ce dernier cas cependant, un traitement préalable par radiofréquence ou laser, visant à améliorer la tonicité, peut parfois améliorer le terrain pour une injection dans un deuxième temps. Souvent, la restauration du volume malaire est suffisante pour estomper le cerne, et il est donc recommandé de commencer par celle-ci. Si le tiers supérieur du visage est le terrain de la toxine botulique (TB), en raison du déséquilibre de la balance musculaire frontale et péri-orbitaire responsable d’expressions dites « négatives », celle-ci a ses limites, surtout en cas d’affaissement marqué et de fonte du cadre orbitaire ; un reste de seringue de G III ou IV injecté au contact du rebord sus-orbitaire sous la queue du sourcil peut suffire à projeter le sourcil et ouvrir le regard (figure 9). En revanche, un comblement de la glabelle, en cas d’insuffisance de la TB, doit être très prudent, réalisé dans  le plan dermique afin d’épargner les vaisseaux sus-orbitaires (figure 15, zones à risque), avec un AH peu cohésif et peu concentré, et jamais dans le même temps afin d’éviter l’adsorption du sérum physiologique sur l’AH, et le risque de compression secondaire des vaisseaux par effet de volume. Avec l’âge, les tempes se creusent et un G II ou III peu cohésif en nappage intradermique profond est efficace, plus qu’un G IV injecté sur le fascia temporalis, qui nécessite beaucoup de produit, et qui aurait tendance à glisser dans la fosse temporale. Ce nappage peut d’ailleurs être en continuité avec une bande réalisée avec le même type d’AH le long de la branche montante du maxillaire inférieur, de manière à soutenir les tissus de la joue, sans l’alourdir ; il doit être intégré en intradermique et ne doit pas être profond afin d’épargner la glande parotide (figures 10 et 15). Figure 9. Technique de projection du sourcil.  AH G III ou IV injecté au contact du rebord sus-orbitaire sous la queue du sourcil en rétro-traçante à la canule 25 ou 27 G ou à l’aiguille fournie avec le produit. Figure 10. Technique de soutien des tissus de la joue. En complément d’une projection de la pommette et de l’injection du tiers inférieur du visage. Pré-trous matérialisés par des cercles : – insertion de la canule* au pré-trou réalisé sur la ligne mandibulaire, – injection en rétro-traçante en zig-zag d’une faible quantité d’AH G III. *L’injection peut être réalisée à l’aiguille fournie avec le produit, points par points. Si le risque vasculaire par embol conduisant à une nécrose d’un territoire cutané doit toujours être présent à l’esprit lors des procédures d’injection de PDC (figure 17), c’est bien au niveau du tiers supérieur de la face que la complication peut être redoutable et conduire à la cécité par injection accidentelle dans une artère du réseau carotidien interne, ou même par le biais des anastomoses, une des branches de la faciale ; un embol, bloqué dans une artère de petit calibre, est susceptible d’être entraîné à contre-courant sous l’effet de la pression d’injection, vers une artère de plus gros calibre, l’ophtalmique, puis de se bloquer dans une plus petite, comme l’artère centrale de la rétine ; il peut arriver également, si la pression d’injection est très forte, que l’embol remonte jusque dans la carotide interne avec apparition de manifestations neurologiques centrales(9). Ces accidents impliquent l’injection en urgence de hyaluronidase au site de la nécrose si celle-ci concerne un territoire cutané (encadré ci-dessous) ; en revanche, si le réseau carotidien interne est atteint, le patient doit être adressé de toute urgence en ophtalmologie ou neurologie selon le cas. Fort heureusement, ces complications sont rarissimes en France, où la majorité des injecteurs sont bien informés de ces complications, connaissent l’anatomie de la face, injectent lentement, et de faibles volumes (figure 15, zone à risque de cécité, cadre rouge). Le tiers inférieur du visage vieillit également en s’atrophiant, laissant apparaître une ou deux encoches sur la ligne mandibulaire avec perte de sa netteté, accentuée par la redondance de la bajoue (figure 11). Comme le sillon naso-génien, le sillon d’amertume concentre les tissus qui viennent du relâchement de la joue. Bien évidemment, la zone péribuccale involue également, avec au maximum une bouche « rentrante » et un menton qui s’enroule sur lui-même autour de l’axe constitué par le sillon mentonnier. On utilisera des AH G II ou III, de concentration modérée afin de ne pas « empâter » cette zone, qui est déjà le siège d’un amas tissulaire dû à la ptose, et qui doit délicatement mettre en valeur la bouche ; il conviendra de remplir le sillon sous-commissural, dit « d’amertume », en intégrant l’AH dans le derme, tout en en horizontalisant les commissures, et de dérouler le menton en injectant le pli mentonnier (figure 12 A, B, C) ; un bolus sur son milieu, et parfois à la pointe, peuvent être utiles pour rectifier  la hauteur du menton ; il est possible aussi de s’aider de la TB si celui-ci est très contracté (une injection profonde de chaque côté de sa pointe, dans le mentalis). Il conviendra d’éviter d’injecter sur le périoste en direction du trou mentonnier, d’où émerge le nerf mentonnier qui donne la sensibilité de la lèvre inférieure. Les traitements combinés prennent ici encore, tout leur intérêt : laser ou lampe de remise en tension, ou bien radiofréquence, en préalable, optimisent le résultat ; réalisés après, ils sont susceptibles de détruire au moins une partie de l’AH injecté. L’HIFU (ultrasons micro-focalisés, dont le principe est de réaliser des micropoints de rétraction par effet thermique sur le SMAS) , qui intéresse directement le SMAS sans interagir avec les tissus sus-jacents semble être applicable indépendamment avant ou après les injections (figure 13). Figure 11. Évolution du contour mandibulaire. A. Conservé chez une patiente régulièrement injectée. B. Flouté suite à la ptose débutante de la joue. C. Redondant, avec encoches mandibulaires à un âge avancé. Figure 12. Injection du tiers inférieur du visage : pli sous-commissural, région mentonnière, bajoue par AH G II ou III, canule* 25 G en sous-dermique, 0,1 à 0,4 cc pour chaque côté. A. Pré-trou réalisé avec aiguille 23 G amorçant le passage en direction des 3 points à injecter. B. Insertion de la canule jusqu’à la commissure, et nappage en « zig-zag » en rétrotraçante afin de combler le triangle sous la commissure tout en modelant le gel vers le haut. C. Insertion de la canule vers le pli mentonnier et rétro-traçante, puis même chose en direction de la bajoue. D. Après réalisation d’un pré-trou au-dessus de la commissure, insertion de la canule en dermique profond en direction de l’os malaire, afin d’harmoniser le soutien jusqu’à la pommette, elle-même soulevée par 3 bolus (cf. figure 8). *Les injections peuvent être réalisées à l’aiguille fournie avec la seringue, en piquant avec une inclinaison de 30° sous la commissure, puis en effectuant une légère rétro-traction (l’aspiration est recommandée  avant de pousser le produit, afin de s’assurer de ne pas piquer dans l’artère faciale ou ses branches labiales), puis en piquant le long du sillon d’amertume, puis sous le sillon mentonnier (en évitant le plan périosté et la sortie du nerf au foramen sous-mentonnier), puis prudemment dans l’encoche sous la bajoue, en évitant l’artère faciale qui décrit son coude sur la mandibule (cf. figure 15 pour les zones à risque). Figure 13. Techniques combinées. A. J0. B. Post S2 Réjuvénation/Remodelage Laser. C. Post-injection tiers moyen. D. S6 post-HIFU. Il faut également mentionner les nouveaux AH « skin boosters » qui, injectés en microbolus tous les centimètres, restituent étonnamment d’élasticité aux tissus (figure 4 supra) ; ils peuvent être intégrés au plan de traitement en cas de perte globale d’élasticité (figure 14), et (ou) proposés pour le cou dans un souci d’harmonie avec le visage. La bouche et les sillons d’amertume constituent une demande fréquente d’amélioration, mais encore une fois, il est important d’attirer l’attention également sur le tiers moyen, pour obtenir un effet d’ascension et donc une moindre concentration des tissus sur le bas du visage. Parfois, il faut insister sur la nécessité de pratiquer un resurfacing laser préalable lorsque la lèvre supérieure est trop ridée. Il est également possible de proposer une injection minime et très superficielle de toxine botulique dans les rides buccales supérieures les plus prononcées, et ce, juste après le modelage à l’AH, le risque n’étant pas le même qu’au niveau de la glabelle. Il faudra toujours préserver le naturel si l’on injecte la lèvre rouge, qui s’affine en vieillissant, perd son galbe, et a tendance à s’invaginer, en raison de la fonte musculaire et osseuse sous-jacente ; la hauteur perdue en lèvre rouge est d’ailleurs gagnée en lèvre blanche, par affaissement dû à la gravité : c’est le capitonnage soigneux, régulier et discret de cette dernière, par un AH G II bien réticulé mais plastique, ayant une intégration parfaite dans les tissus, et peu hydrophile pour ne pas gonfler, en mettant de façon délicate l’accent sur les reliefs naturels, qui redonnera de la dynamique à cette lèvre tombante ; les techniques corpusculaires, réalisées en préalable sont d’une aide précieuse (l’HIFU est étonnant dans cette zone). La bouche n’est faite que de structures délicates, il est donc important de les respecter en choisissant bien son AH, en n’injectant que de minimes quantités, en ne touchant ni au creux du philtrum, ni à l’arc de Cupidon en injectant la jonction cutanéo-muqueuse, ce qui aurait pour effet de « boudiner » la lèvre ; en revanche, les crêtes philtrales peuvent être projetées, car elles ont tendance à s’aplatir avec le temps, et l’ourlet peut être redessiné à la canule 30 ou 27 G, avec un point d’entrée légèrement au-dessus de la commissure (le même que celui qui permet la jonction avec le tiers moyen) ; il est essentiel de respecter les modelés de la lèvre supérieure, en pente depuis la crête philtrale, où la canule peut délivrer le gel par un mouvement de balayage le long de la crête philtrale, puis régulièrement à rebours, tout en soulevant les rides à la pointe de la canule et toujours dans un mouvement de balayage, pour déposer enfin un léger modelé au-dessus de la commissure avant d’extraire la canule. À la lèvre inférieure, la jonction cutanéo-muqueuse n’est bien présente que dans sa partie médiane, alors qu’existe une continuité avec la peau en latéral, zone qui est modelée lors du traitement sous-commissural. La muqueuse ne doit pas être systématiquement injectée, et toujours en accord avec le patient ; une injection discrète des tubercules médians peut suffire ; cependant, en cas de lèvre supérieure rentrante, on peut délicatement injecter tout le long, en balayant en rétrotraçante entre muscle orbiculaire et muqueuse sèche, en soulevant celle-ci à la pointe d’une canule 30 G ; il faut bien sûr déposer plus de produit au niveau du tubercule, puis de moins en moins en allant vers la commissure (figure 16). Figure 14. Injection du tiers moyen et du tiers inférieur de la face, puis skin booster. A. Avant traitement. B. Pendant l’injection. C. 1 mois après. D. Tracé des vecteurs pour les injections de skin booster. – Une seringue AH G IV cohésif pour les 2 hémi-faces. – 3 bolus de 0,1 cc sur le périoste malaire. – 0,1 cc en rétro-traçante, pré-trou au-dessus de la commissure labiale en nappage depuis la pommette. – 0,1 cc en rétro-traçante, pré-trou en regard de la mandibule à l’aplomb de la commissure en éventail depuis la commissure. Figure 15. Éléments à respecter lors d’injections de PDC. Identification des zones à risque. Figure 16. Comblement de lèvres vieillissantes : reconstitution des reliefs naturels par AH G II ou spécial lèvre avec canule 30 G ou 27 G. – nappage de la lèvre blanche (0,2 cc) : point d’entrée légèrement au-dessus et en dehors de la commissure, injection en éventail en sous-dermique du triangle (1) en accentuant le dépôt le long du philtrum (2) ainsi que les modelés autour de la commissure ; – rétro-traçante de l’ourlet de la lèvre supérieure (0,1 cc) à partir d’une papule déposée à l’extrémité de la crête philtrale (4), sans toucher à la zone du philtrum ni à l’arc de Cupidon, ce qui aurait pour effet d’aplatir la lèvre en bouche de canard ; – renflement du tubercule (5) (optionnel), et parfois tout le long de la lèvre rouge (0,1 cc) ; – ourlet de la lèvre inférieure seulement en regard du tubercule (6) et renflement uniquement de la zone médiane muqueuse (7), (0,1 cc), la jonction lèvre rouge/blanche étant naturellement peu marquée à ce niveau. Figure 17. Complication à type de nécrose vasculaire au niveau de la glabelle faisant suite à l’injection combinée de TB et AH G III. En pratique, comment réussir ses injections dans le respect des attentes du patient et en toute sécurité ?… Le pas-à-pas À l’issue de(des) la consultation(s), la remise de quelques documents est essentielle : le plan de traitement issu d’une confrontation entre la demande du patient et la discussion avec celui-ci, les fiches d’informations mises à jour, le consentement éclairé, et bien sûr le devis, seul document médico-légal ; dans celui-ci, sont listés les techniques, le type d’AH, le nombre de seringues : il est vivement conseillé de ne pas utiliser plus de 2 à 3 seringues par séance. Le jour de l’injection, le patient doit être calme, le visage entièrement nettoyé des salissures ou cosmétiques divers, et soigneusement désinfecté avec de l’hexamidine (éviter les ammonium quaternaires, ou association comme Biseptine®, qui précipitent l’AH) ; des clichés sont pris, face et trois quarts droit et gauche, avant et après la prise de repères au crayon dermographique désinfecté à l’alcool : cette opération de marquage est importante de façon à pointer les points d’entrée de la canule si on utilise cette technique, les zones de dépôt de bolus, flécher les vecteurs de remise en tension, matérialiser les zones de nappage, repérer et noter les asymétries éventuelles ; ces étapes doivent être réalisées en position assise et les photographies de contrôle, importantes pour le résultat immédiat (bien que non abouti), devront être réalisées au même endroit. Les repères peuvent être montrés au patient afin qu’il comprenne bien la démarche, tout en le rassurant ; il faudra parler et injecter calmement, les patients les plus stressés pouvant écouter de la musique ou malaxer une balle de mousse ; il faudra faire comprendre que cet acte mérite de la concentration, et, à partir de ce moment, les gestes doivent allier précision et sécurité. Des anesthésies à la Xylocaïne adrénalinée peuvent être pratiquées aux points d’entrée de la canule (0,1 ml à chaque point), permettant d’éviter le saignement lors de la réalisation du pré-trou. Pour les lèvres, une anesthésie de 0,3 ml de Xylocaïne adrénalinée au niveau du frein en haut comme en bas, et une attente de 5 minutes garantissent un traitement indolore. La sécurité concerne l’asepsie et le respect des éléments nobles. L’asepsie nécessite une paillasse propre, une charlotte pour le patient, le port de gants après déconditionnement des seringues et préparation du matériel, un plateau stérile afin d’y déposer la canule ou les aiguilles, ainsi qu’une dose de crème et quelques gouttes d’huile essentielle d’Hélichryse, aux propriétés hémostatiques. Le respect des éléments nobles impose de bien connaître l’anatomie de la face, et particulièrement les zones à risque vasculaire, complication redoutée des injections de PDC (figure 15 supra). Celles-ci dictent la profondeur d’injection ; le trajet de l’artère faciale et de ses branches en particulier, doit être bien connu, et permet d’éviter une injection trop superficielle dans le haut du sillon naso-génien, où la branche sous-alaire est superficielle, une injection dans la lèvre entre la muqueuse endo-labiale et le muscle orbiculaire, où passe la coronaire labiale ; de même, une injection trop profonde dans la zone de la glabelle présente un risque sérieux pour l’artère sus-orbitaire. La prévention passe aussi par l’injection lente et de faibles volumes, ainsi que par l’utilisation préférentielle d’une canule  dans les zones à risque. La triade douleur, pâleur puis marbrure du territoire injecté est hautement significative d’un embol artériel et annonciatrice de nécrose cutanée (figure 17 supra). Le traitement d’urgence est le massage et les compresses chaudes, mais surtout l’injection de hyaluronidase sans tarder (encadré supra). Le problème de ce produit est son absence d’AMM en France ; il est cependant indispensable d’en posséder un flacon si l’on pratique les injections d’AH. Une compression vasculaire peut également être responsable de nécrose, et peut apparaître seulement le lendemain. Enfin, l’ultime complication est la cécité par embol, décrite plus haut. À côté de ces complications graves, des effets indésirables sont possibles, soit dus à la technique d’injection (faute d’asepsie, faute de profondeur, trop de produit injecté, irrégularités), soit dus au produit (il est conseillé de n’injecter que des produits connus), soit dus à la réaction du patient ; ce sont principalement des nodules réactionnels, très rarement des granulomes (tableau 2)(10). En général, les complications se résolvent avec un corticoïde local en cas de réaction immédiate, des antiherpétiques ou antibiotiques si une infection est suspectée, une incision-drainage en cas de lésions kystiques, des antibiotiques et (ou) une corticothérapie per os dans certains cas de nodules persistants, et parfois une injection de hyaluronidase. Il faut évoquer cet effet indésirable à type de biofilm, sorte de réseau inflammatoire évoluant à bas bruit, associant différents microorganismes, souvent réactivé par la préexistence sur ce même site d’un implant non résorbable, ou bien d’une réaction inflammatoire chronique (sinusite, problème dentaire, etc.) : le traitement en est une double antibiothérapie, clarithromycine et lévofloxacine(11). La précision des gestes découle bien sûr de la pratique ; il est essentiel de participer aux ateliers, et d’apprendre les techniques. Les produits doivent être bien connus également, et il faut prendre le temps de lire les notices d’utilisation. Toutes ces précautions étant prises, il faut garder à l’esprit le risque vasculaire en injectant lentement, et de petites quantités. Sur le plan artistique, une injection de PDC peut se comparer à la réalisation d’un tableau : de même que le peintre pose d’emblée des touches sur tout le tableau, la première étape de l’injecteur est d’harmoniser à tous les étages du visage : une, voire 2 seringues doivent permettre une correction discrète, qui conduira, 1 à 3 mois plus tard, à une nouvelle amélioration si le patient le désire et selon le plan de traitement déterminé en préalable ; sera en particulier évoqué le renouvellement des injections qui, pour conserver les volumes, se fait tous les 18 mois à 2 ans (figure 18). La session se termine par une mise en place manuelle des produits injectés lorsque cela est nécessaire, accompagnée d’un drainage de quelques minutes (figure 19). Si un maquillage est souhaité par la patiente, il doit s’agir d’un produit neuf. Enfin, la traçabilité étant essentielle, un carnet est remis au patient, mentionnant les produits injectés, le nombre de seringues et les zones. Toute anomalie doit être notée et les complications déclarées pour plusieurs raisons : pour la relation avec le patient qui se sent soutenu, pour se sentir soi-même soutenu par une équipe de collègues experts, et pour l’évolution vers une pratique de plus en plus sécuritaire. Parmi les sites de vigilance en esthétique, celui du gDEC est facilement accessible(12), avec une équipe d’experts prêts à aider tout déclarant d’effets indésirables en esthétique. Figure 18. Patiente âgée de 52 ans, entretien des volumes du visage sur une période de 5 ans. Figure 19. Gestes de drainage post-injection de produits de comblement.