Vitiligo de l'enfant : que doit-on explorer ?

Clinique Le vitiligo se présente comme une tache achromique couleur blanc laiteux, bien circonscrite à contours convexes hyperpigmentés ou de couleur normale. Les lésions siègent avec prédilection au niveau des zones périorificielles et des proéminences osseuses. L’atteinte des muqueuses buccales et génitales (figure 1) est plus rare que chez l’adulte. L’atteinte du périnée est fréquente chez le nourrisson c’est le « napkin vitiligo » (figure 2). Figure 1. Vitiligo génital. Figure 2. Napkin vitiligo. L’effet des frottements et de l’irritation liés aux couches et aux soins d’hygiène sont incriminés, c’est le « phénomène de Koebner ». Les phanères peuvent être atteints touchant le cuir chevelu, réalisant une poliose. L’application des teintures chimiques des cheveux aurait été incriminée comme facteur déclenchant. Elles doivent être ainsi évitées en cas de vitiligo du cuir chevelu. Classification Plusieurs classifications ont été proposées. La classification retenue(1) par le consensus international est : 1. Le vitiligo segmentaire (VS) : plus fréquent chez l’enfant que chez l’adulte. Il est généralement unilatéral ne dépassant pas la ligne médiane (figures 3 et 4). Il se présente comme une plaque achromique disposée en bande ou en segment. Le siège le plus fréquent est le visage, suivi par le tronc, le cou et les membres. L’âge de début est précoce et l’évolution, rapide au début, se stabilise ensuite en quelques mois. 2. Le vitiligo non segmentaire (VNS) : c’est la forme la plus fréquente. Il diffère du VS par un plus grand nombre de plaques, une plus grande surface cutanée atteinte, une plus grande fréquence du phénomène de Koebner et une évolution plus aiguë. Il comporte : – le vitiligo acrofacial avec atteinte distale des extrémités et périorificielle du visage ; – le vitiligo des muqueuses (buccales et génitales) : l’atteinte peut être isolée ou faisant partie d’un vitiligo généralisé ; – le vitiligo généralisé (vitiligo vulgaire) : il comporte plusieurs plaques achromiques disséminées au niveau de tout le tégument ; – le vitiligo universalis : il comporte une dépigmentation totale ou quasi-totale du tégument (80 % de la surface corporelle). Figures 3 et 4. Vitiligo segmentaire. Figure 5. Vitiligo acral. Quel bilan devant un vitiligo de l'enfant ? Le bilan à demander en cas de vitiligo de l’enfant diffère selon que le patient présente un VS ou un VNS. En effet, le VS est lié à une susceptibilité locale et de ce fait n’est pas associé à d’autres maladies auto-immunes. À l’inverse, le VNS est considéré comme une maladie auto-immune avec une production d’auto-anticorps dirigés contre les mélanocytes survenant sur un terrain génétiquement prédisposé, favorisé par des facteurs aggravants ou déclenchants de l’environnement(2). Il a été rapporté une association du VNS à de nombreuses autres maladies auto-immunes, particulièrement lorsqu’il est étendu et ancien. Il est ainsi associé à des dysthyroïdies auto-immunes (maladies de Basedow [hyperthyroïdie] et Hashimoto [hypothyroïdie])(3,4), la dermatite atopique, le diabète de type 1, la pelade(5), les colites ulcéreuses, le lupus érythémateux systémique, l’anémie pernicieuse(6), etc. L’association du VNS à un déficit en 25 OH vitamine D, particulièrement chez l’enfant de plus de 3 ans, prédit à un plus grand risque d’avoir d’autres maladies auto-immunes, plus particulièrement une dysthyroïdie(2). Il n’y a pas de consensus concernant le bilan à de mander devant un vitiligo de l’enfant présentant un VNS, mais selon l’avis de nombreux experts(2), il est recommandé de demander un bilan thyroïdien (anti-Tpo, anti-Tg, TSH, T3, f T4) et le dosage de la 25 OH vitamine D. En présence d’un déficit en vitamine D, il est conseillé de compléter le bilan par une glycémie à jeun et une numération formule sanguine à la recherche d’un diabète et d’une anémie pernicieuse respectivement, ainsi que des anticorps antinucléaires (à la recherche d’un lupus érythémateux systémique), particulièrement si l’enfant est candidat à la photothérapie, car il y a un risque de phototoxicité qui peut aggraver le vitiligo. Enfin, il est nécessaire de rechercher d’autres signes cliniques pouvant orienter vers une maladie auto-immune(7,8). Conclusion Le vitiligo de l’enfant dans sa forme non segmentaire est considéré comme une maladie auto-immune et nécessite la recherche d’autres maladies auto-immunes qui lui sont associées.