Dermatoses et gluten

En fait, de très nombreuses maladies cutanées peuvent être associées à une intolérance au gluten. Il s’agit de maladies auto-immunes du fait d’un terrain génétique commun ou de maladies immunoallergiques. D’autres associations sont plus anecdotiques et semblent fortuites. Maladie cœliaque En premier lieu, il faut distinguer la maladie cœliaque ou intolérance au gluten, de l’allergie au gluten qui correspond à une hypersensibilité IgE médiée (allergie au blé et aux isolats de blé et anaphylaxie alimentaire induite par l’effort). Épidémiologie La maladie cœliaque est une maladie relativement fréquente touchant 1 personne sur 250. La prévalence de la maladie cœliaque s’élève à environ 1 % de la population générale. Contrairement à ce que l’on a longtemps pensé, elle concerne toutes les tranches d’âge, enfants et adultes. Elle est même diagnostiquée dans 20 % des cas après 60 ans. Il s’agit d’une maladie multigénique touchant des sujets prédisposés exprimant les molécules du système HLA de classe II de type DQ2 (DQA1*/DQB1*2) exprimé chez plus de 90 % des patients ou HLA-DQ8 (DQA1*0301/DQB1* 0302). La fraction toxique du gluten alimentaire est l’alphagliadine qui est une protéine appartenant à la famille des prolamines. Physiopathologie Les peptides de gliadine pénètrent sous forme non dégradée au sein du chorion grâce à un transport transépithélial protégé. Ils seraient alors dégradés par la transglutaminase tissulaire et présentés par les cellules dendritiques aux lymphocytes T CD4+ du chorion. Il en résulte une production d’anticorps antigliadine, antitransglutaminase tissulaire et antiendomysium(1). Dans sa forme classique, la maladie cœliaque se révèle par une diarrhée avec stéatorrhée, amaigrissement, dénutrition, asthénie et douleurs abdominales. Des formes silencieuses pauci-symptomatiques ou atypiques sont fréquentes et sous-diagnostiquées. Les anomalies biologiques de la maladie cœliaque sont en rapport avec le syndrome de malabsorption : anémie microcytaire en rapport avec la carence martiale et le déficit en folates, plus rarement carence en vitamine B12, en facteurs vitamine K dépendants (II, VII et X), hypoalbuminémie, hypovitaminose D, hypomagnésémie, hypocalcémie et hypozincémie. Rarement le diagnostic peut être évoqué devant une augmentation des transaminases, une hépatopathie sévère inexpliquée, une aphtose buccale récidivante, une ostéopénie, des troubles neurologiques ou psychiatriques, ou encore une cardiomyopathie dilatée idiopathique(2). Manifestations cutanées de la maladie cœliaque Dermatite herpétiforme (DH) La maladie a été décrite pour la première fois par Louis Duhring en 1884 (Université de Pennsylvanie), sous forme de maladie de Duhring à petites bulles. Janet Marks a décrit la relation avec l’atteinte digestive pour la première fois en 1966 et J.B. Van der Meer a mis en évidence les dépôts d’IgA au sommet des papilles dermiques en 1969. La DH correspond à une dermatose vésiculobulleuse d’origine auto-immune associée à une réaction immunoallergique aux antigènes du gluten. Elle est constamment associée à une maladie cœliaque patente ou latente. Elle est peu fréquente en Europe du Nord (3,5 pour 100 000 habitants par an). Elle touche plutôt l’homme adulte, d’âge moyen de 40 ans (M/F ratio 2:1). Cliniquement, elle se caractérise par des vésicules et/ou des petites bulles intensément prurigineuses siégeant typiquement sur les coudes (figure 1), les genoux et les fesses (figure 2). Les symptômes digestifs évocateurs de DH sont rarement associés. Le diagnostic repose sur l’examen histologique et sur l’étude en immunofluorescence directe (IFD) d’une biopsie cutanée. À l’histologie, on constate des amas de polynucléaires neutrophiles au sommet des papilles avec ébauche de décollement à la jonction dermoépidermique (figure 3). L’IFD montre des dépôts d’IgA et de C3 au sommet des papilles dermiques. Le dosage des anticorps antigliadine et antiréticuline, comme pour la maladie cœliaque, est inutile. Seul le dosage des IgA antitransglutaminases (tTG) est recommandé par la Haute Autorité de Santé (HAS). Sa sensibilité varie de 81 à 100 % et sa spécificité de 97 à 99 %. Le dosage des IgG antitransglutaminases a une spécificité et une sensibilité moins bonnes et n’est recommandé qu’en cas de déficit en IgA. Les anticorps antiendomysium de type A ont une très bonne spécificité de 88 à 100 % avec une sensibilité de 86 à 100 % mais sont réservés aux cas difficiles(3). La transglutaminase tissulaire ou TGase 2 a été identifiée en 1997 comme antigène cible majeur de la maladie cœliaque et en 2002, la transglutaminase épidermique (TGase e) ou TGase 3, antigène cible de la dermatite herpétiforme. Le diagnostic doit être con - firmé par une endoscopie digestive haute avec biopsie duodénale et mise en évidence de lésions surtout dans la partie proximale de l’intestin grêle. La dapsone (Disulone®) représente le traitement de choix pour lutter contre le prurit mais elle doit toujours être associée au régime sans gluten(4). Le taux des anticorps circulants diminue puis se négative après 12 à 24 mois de régime sans gluten, parallèlement à la restitution des villosités intestinales. Le régime est préconisé à vie, car protecteur vis-à-vis des complications osseuses, des maladies auto-immunes et des lymphomes digestifs (risque divisé par 4 chez les patients le suivant correctement). Maladies auto-immunes associées(5,6) La dermatose à IgA linéaires La dermatose à IgA linéaires (DAL) est une maladie bulleuse rare décrite pour la première fois par S. Jablonska et T. Chorzelski en 1979. Elle peut toucher l’adulte (âge moyen 50 ans). Les bulles sont de taille variable parfois à groupement herpétiforme. Elles apparaissent en peau saine ou sur base érythémateuse. Chez l’enfant, l’aspect clinique est très stéréotypé. L’éruption bulleuse débute habituellement dans la 2e enfance et est le plus souvent vésiculeuse, disposée en rosette ou en bouquet herpétiforme. L’IFD cutanée met en évidence en peau périlésionnelle, des dépôts fins et linéaires d’IgA le long de la membrane basale. Plusieurs cas d’induction médicamenteuse vraie ont été rapportés avec notamment la vancomycine, les pénicillines et certains anti-inflammatoires non stéroïdiens. Chez l’enfant, il faut rechercher une association à une into - lérance au gluten qui est retrouvée dans certains cas, mais moins fréquemment qu’avec la DH (0 à 24 %). L’haplotype HLA A1, B8, DR3 de la DAL est souvent retrouvé dans la forme classique de DH et est présent chez plus de 85 % des patients atteints de maladie cœliaque. Urticaire La première description da te de 1987. Cette association est toujours débattue aujourd’hui. Différentes manifestations immunoallergiques comme l’asthme, l’eczéma, le rhume des foins peuvent être améliorées par un régime sans gluten quand elles sont associées à une maladie cœliaque. Le passage d’antigènes et de complexes immuns peut être facilité par une augmentation de la per méabilité de la muqueuse intestinale. Le fait de restaurer la muqueuse par un régime sans gluten peut résoudre la symptomatologie cutanée. Des cas d’œdèmes angioneurotiques héréditaires ont également été rapportés. Vascularite cutanée La coexistence d’une vascularite cutanée et d’une maladie cœliaque peut être liée à une augmentation de la perméabilité intestinale pouvant induire la production de complexes immuns qui vont intervenir dans la survenue d’une vascularite leucocytoclasique cutanée. Ces patients sont améliorés par le régime sans gluten. Erythema elevatum diutinum (EED) L’EED est une variante de vascularite leucocytoclasique cutanée. L’étiologie est inconnue même si on évoque une origine infectieuse en rapport avec des antigènes bactériens. Les lésions cutanées de l’EED seraient le résultat d’une réaction à immuncomplexe comme suggéré dans l’association avec des infections ou des maladies auto-immunes. Les lésions cutanées pourraient être le résultat de dépôts de complexes immuns composés d’IgA. Des dépôts d’IgA et de compléments ont été observés en peau lésionnelle chez des patients atteints de maladie cœliaque avec histopathologie cutanée suggestive d’EED. Érythème noueux La maladie cœliaque peut être un élément déclenchant d’érythème noueux car l’altération de la perméabilité de la barrière intestinale peut laisser passer des antigènes qui vont provoquer une réponse immunologique. L’érythème noueux doit faire rechercher une éventuelle sarcoïdose, sarcoïdose ellemême pouvant être associée à une maladie cœliaque. Quand un érythème noueux évolue de façon persistante ou récidivante, il est indiqué de rechercher une maladie cœliaque même s’il est difficile d’évaluer la vraie incidence de la coexistence des deux maladies. Vitiligo La relation est controversée. Cependant, plusieurs auteurs ont rapporté des cas de vitiligo chez les patients atteints de maladie cœliaque. Un screening sérologique chez les patients ayant un vitiligo n’a pas mis en évidence de corrélation entre les deux maladies, suggérant une simple coïncidence. Polymyosite et dermatomyosite Quelques auteurs ont décrit l’association dermatomyosite juvénile, polymyosite et ma - ladie cœliaque. Les deux maladies sont très liées au gène DQA1 0501 hétérodimère pouvant conduire à une activation des lymphocytes CD4 par présentation d’un peptide non encore identifié pouvant induire la maladie cœliaque ou la dermatomyosite juvénile. Pelade(7) Dans la population générale, la prévalence de la maladie cœliaque est de 1/305 et celle de la pelade est de 1/818. La prévalence de la maladie cœliaque dans la pelade est estimée à 1/85. Des rémissions et des récidives sont fréquemment observées au cours de l’évolution d’une pelade mais de nombreux patients ont eu une repousse, soit des cheveux, soit des poils du corps, sans récidive sous régime sans gluten. Ces effets ont été mis sur le compte d’une normalisation de la réponse immune. Certains auteurs proposent la réalisation d’un screening sérologique dans les pelades universelles. Maladie de Behçet Des altérations buccales sont rapportées chez 25 % des patients avec maladie cœlia - que et à peu près 2 à 4 % des patients avec des ulcérations buccales récidivantes ont une maladie cœliaque. Chez les patients porteurs d’une ma - ladie de Behçet, il apparaît important de rechercher une maladie cœliaque non diagnostiquée, mais des études ultérieures sont nécessaires pour éclaircir cette éventuelle association. Lichen plan buccal L’association maladie cœliaque et ulcérations orales récidivantes, glossite, chéilite angulaire et glossodynie à type de brûlures sont classiquement rapportées. Trois à 6 % des patients avec manifestations buccales ont une maladie cœliaque non diagnostiquée. Des observations de lichen érosif buccal ou de lichen plan buccal ont été rapportées dans la littérature. Dans les deux cas, la muqueuse est infiltrée par des lymphocytes T. Porphyrie Cette association est rare et il semble s’agir d’une simple coïncidence. Cependant, il faut avoir à l’esprit ce diagnostic différentiel, notamment avec la dermatite herpétiforme afin de ne pas méconnaître une éventuelle porphyrie qui contre-indiquerait la prescription de dapsone, prescription qui pourrait être grave en cas de porphyrie variegata. Pyoderma gangrenosum L’association pyoderma gangrenosum et maladie cœliaque a été rapportée dans plusieurs cas et la rapidité de régression de la maladie cutanée était notée lors de la mise en route du régime sans gluten. Psoriasis Des études récentes ont montré une association entre psoriasis et maladie cœliaque ainsi qu’une amélioration des lésions cutanées après 3 à 6 mois d’un régime sans glu - ten, sans autre traitement. Cependant, la relation entre psoriasis et maladie cœliaque est très controversée du fait de la relation de tests très variables d’une étude à l’autre incluant les anticorps antiréticuline et antigliadine. Une grande majorité d’auteurs pensent qu’il s’agit d’une pure coïncidence(8,9). Dans l’étude de Michaelsson, 16 % des 302 sujets avec psoriasis avaient des IgA ou des IgG anticorps antigliadine (AGA). Seul un sujet sur 11 avec IgA AGA avait des anticorps antiréticuline/EMA (anticorps antiendomysium). Le même auteur a évalué l’effet d’un régime sans gluten chez 33 patients psoriasiques avec anticorps antigliadine et 6 sans anticorps antigliadine dans une étude ouverte. Parmi les 33 patients, deux avaient des anticorps antigliadine et/ou anti-EMA ; 13 biopsies duodénales ont permis d’observer une augmentation du nombre des lymphocytes au niveau de l’épithélium. Le régime était de 3 mois. Seuls 30 patients ont suivi de façon stricte le régime. Leur psoriasis s’est amélioré de façon significative. Cette amélioration incluait les 16 patients avec anticorps antigliadine positifs et dont l’histologie duodénale était normale. Les patients avec anticorps antigliadine négatifs n’ont pas eu d’amélioration. Les auteurs ont conclu que l’amélioration était obtenue également chez les psoriasiques avec histologie duodénale normale(10). Pour certains auteurs, la fréquence de la maladie cœliaque associée à un psoriasis serait de 4,34 %. Dans les rhumatismes psoriasiques, les IgA antigliadine ont été retrouvées dans 4,4 %. Pellagre Elle est due à un déficit en niacine (vitamine PP) ou un trouble du métabolisme du tryptophane. Les troubles digestifs responsables d’une malabsorption intestinale en vitamine PP pourrait être en cause dans la maladie cœliaque. Cutis laxa acquise généralisée La cutis laxa acquise généralisée a été rapportée en association avec des maladies infectieuses, la prise de certains médicaments ainsi qu’à des maladies autoimmunes. Plusieurs auteurs ont décrit des dépôts d’IgA suggérant que la destruction des fibres élastiques serait d’origine immunologique. Il est proposé dans la maladie cœliaque le régime avec de la gluténine qui pourrait induire la production d’anticorps antiélastine et fa - ciliterait l’adhérence des neutrophiles. Une réaction croisée est possible entre gluten et plusieurs composantes des fibres élastiques d’autant que la gluténine présente une sé quence similaire de 22,3 % d’acide aminé à ceux de l’élastine. Dans une observation avec dépôts d’IgA au niveau des fibres élastiques dermiques, le régime sans gluten a permis une amélioration de la maladie. Mole syndrome atypique et nævus géant congénital Il s’agit probablement d’une association fortuite de la maladie cœliaque et de différents types de cancers. Sensibilité au gluten non cœliaque La sensibilisation au gluten non cœliaque (SGNC) est définie par une réaction au gluten pour laquelle une allergie et une maladie cœliaque ont été exclues. Les symptômes doivent disparaître sous régime sans gluten et réapparaître à sa réintroduction. Des signes extradigestifs sont variés et fréquents : fatigue, douleurs musculosquelettiques, troubles anxiodépressifs, difficultés de con centration ainsi que des signes cutanés. Ces derniers seraient présents dans 65,6 % des cas. Il s’agit de lésions prurigineuses, eczématiformes (45 %), psoriasiformes (9 %), urticariennes (23,3 %) ou d’un prurit isolé (10 %) qui se localisent souvent au niveau des zones d’extension, coudes, genoux, avec présence de C3 à la jonction dermoépidermique en IFD sur les biopsies cutanées et rapide résolution après mise en route d’un régime sans gluten(11) . Acné La relation entre intolérance et problèmes de peau de type acné est loin d’avoir été va - lidée scientifiquement et ne fait l’objet aujourd’hui que de suppositions. Le volet psychologique étant largement connu, on ne saurait incriminer le gluten. La relation avec l’alimentation ne semble jouer qu’un rôle minoritaire. Cependant, on notera que la présence de gluten dans les aliments est souvent liée à un index glycémique élevée comme dans les pains blancs, les céréales raffinées, l’index glycémique élevé étant luimême un facteur parfois aggravant des poussées d’acné. On fera donc attention à préférer des céréales complètes, du pain complet ou des pâtes semi-complètes. Autres maladies De nombreuses autres maladies peuvent être associées à la maladie cœliaque. On retrouve dans la littérature de multiples cas qui sont le plus souvent anecdotiques. Il en est ainsi des associations avec l’érythème nécrolytique migrateur, l’hypertrichose lanugineuse acquise, l’ichtyose, la sclérodermie, le lichen scléroatrophique, le pityriasis rubra pilaire, le lichen amyloïde, la lipodystrophie partielle, etc.