Quoi de neuf en dermato-pédiatrie ?

Une mutation gain de fonction du gène PIK3CA serait responsable des syndromes PROS. Une étude de l’équipe de Necker a reproduit ce syndrome sur un modèle murin et montré l’efficacité d’un inhibiteur de PI3K, BYL719, qui bloque la voie d’activation, avec une prolongation de la survie de ces souris et une amélioration des anomalies vasculaires (Venaud Q et al. Nature 558 : 540-6). L’administration de rapamycine est beaucoup moins efficace. L’inhibiteur de PI3K a été utilisé chez 2 patients avec des résultats spectaculaires, ce qui a conduit à mettre en place un essai chez 17 patients, qui tous ont eu une diminution impressionnante du volume des tumeurs vasculaires et une amélioration majeure des symptômes et de la  scoliose. L'inhibition de PIK3CA pourrait représenter un progrès thérapeutique majeur dans ces syndromes rares, jusqu’ici inaccessibles à un traitement. La voie d’activation PIK3CA est également impliquée dans les malformations veineuses et lymphatiques. Des études sont en cours pour évaluer l’intérêt de la rapamycine en traitement topique. Une étude rétrospective chez 11 enfants ayant des malformations microkystiques isolées ou associées à des malformations macrokystiques a testé la rapamycine (inhibiteur mTOR) à des concentrations variables de 0,4 à 1 % pendant 6 à 24 mois, 1 à 2 fois par jour. Tous les enfants ont eu une amélioration dès 2 à 4 se maines de traitement. Il semble que les concentrations les plus élevées donnent de meilleurs résultats. Ce traitement purement suspensif implique néanmoins un traitement d’entretien. La prise en charge des malformations artério-veineuses (AV) a peu progressé. Des études récentes ont montré que des mutations de Kras étaient impliquées dans les malformations AV cérébrales ; plusieurs mutations sont impliquées dans les malformations cutanées AV. Un enfant de 11 ans ayant une malformation AV thoracique a été traité par sirolimus pendant 8 mois, sans résultat. La biopsie a mis en évidence une délétion dans le gène MAP2K1. Un traitement par tremetinib (inhibiteur MEK) a été mis en place qui a permis une diminution considérable de la lésion et des symptômes douloureux en 6 mois. Folliculite à pityrosporum Une étude rétrospective a concerné chez 110 enfants (10- 20 ans) porteurs d’une folliculite, souvent prurigineuse, avec une atteinte du dos et du front dans près de 75 % des cas et du tronc chez la moitié. Les enfants avaient reçu un traitement antibiotique préalable, qui pourrait être un facteur favorisant (Prindeville B et al. JAAD 2018 ; 78 : 551-4). Une autre étude a comparé les lésions de folliculite chez l’enfant et l’adulte, soit plus de 300 cas colligés en 9 ans. Chez l’enfant et l’adolescent, la folliculite prédomine en été et en automne, atteint préférentiellement le tronc ; l’atteinte de la face est deux fois plus fréquente chez l’enfant que chez l’adulte (Tsai YC et al. JAAD 2019 ; 81 : 278-80). Cela devrait inciter devant des papulopustules monomorphes à penser à une folliculite et pas seulement à l‘acné ! Sclérose tubéreuse de bourneville Le diagnostic est plus ou moins facile selon l’âge des enfants (Oyerinde O et al. JAAD 2018 ; 78 : 717-24). Les plaques fibreuses céphaliques sont un critère majeur de diagnostic. L’objectif de cette étude chez 113 patients (108 femmes) adultes était de mieux caractériser ces plaques fibreuses et leur âge d’apparition. Chez ces patients, 36 % avaient une plaque fibreuse unique dans 71 % des cas (multiples dans 29 %) ; la taille des plaques était de 1-5 cm dans 58 % des cas, > 5 cm dans 13 % ; dans > 10 % des cas il existe des lésions similaires de < 1 cm. Ces plaques étaient survenues avant l’âge de 2 ans dans 49 % des cas, dans l’enfance dans 19 % (âge non précisé 32 %). Nævus géant congénital La majorité d’entre eux sont dus à une mutation de NRAS. Un premier cas de traitement par inhibiteur MEK (trametinib 0,5 mg/j) a été publié chez une petite fille de 7 ans ayant un nævus géant congénital (Adnan Mir et al. Pediatrics 2019 ; 143 : e20182469). Le traitement a permis une disparition du prurit et de la douleur en 1 mois et à 6 mois une diminution de l’épaisseur du naevus . La bonne tolérance du trai tement autorise sa poursuite. Les thérapies ciblées de la voie PIK3 ou MAPK pourraient peut-être améliorer les symptômes des nævus géants non opérables et les mélanoses neuro-cutanées symptomatiques . Pelade Les mécanismes d’activation de cette maladie auto-immune sont aujourd’hui mieux connus, d’où l’idée d’utiliser des inhibiteurs de JAK. De petites séries ont déjà été publiées avec ces traitements par voie orale ou topique. Deux études concernent le tofacitinib. La première concerne 11 enfants traités par voie topique par tofacitinib à 2 % dans une base liposomale, 2 x/j ou 1 x/j pendant 34,5 semaines (Putterman E et al. JAAD 2018 ; 78 : 1207-9) : dans ces pelades graves évoluant depuis au moins 2 ans après échec de corticothérapie générale, une absence de réponse a été observée dans 3 cas, une amélioration dans 8 cas, dont 3 avec un résultat cosmétiquement acceptable et une diminution de 32 % du score de sévérité. Dans une deuxième étude, 4 enfants ont été traités par tofacitinib par voie orale (5 mg x 2/j). Une repousse complète a été obtenue chez deux d’entre eux et une amélioration chez un quatrième enfant. Ces résultats préliminaires sur une petite série demandent à être confirmés par des études contrôlées