Comment traiter l’acné fulminans

Une classification clinique récente a distingué les acnés fulminans (AF) induites par l’isotrétinoïne et les AF idiopathiques, les deux avec ou sans signes systémiques(1). L’AF apparaît classiquement chez des adolescents âgés de 13 à 22 ans, essentiellement de sexe masculin (98 %) et ayant une acné légère à modérée préexistante. Elle se manifeste cliniquement par la survenue brutale de lésions nodulaires douloureuses très inflammatoires évoluant vers des ulcérations nécrotiques. Ces lésions peuvent être localisées au niveau du visage, du tronc, des épaules et du dos. L’AF évolue pendant plusieurs mois avec une cicatrisation très lente des lésions et la survenue de cicatrices atrophiques ou hypertrophiques. Des signes généraux sont parfois associés à l’AF, principalement une fièvre, des arthralgies, une asthénie et des myalgies diffuses, mais aussi une perte de poids, des lésions osseuses (ostéomyélite aseptique), un érythème noueux ou une hépatosplénomégalie. Certains patients présentent des signes biologiques comme l’élévation de la protéine C-réactive (CRP), l’hyperleucocytose, la thrombocytose, l’anémie et l’augmentation des enzymes hépatiques. Enfin, l’AF peut apparaître dans le contexte d’un syndrome auto-inflammatoire de type SAPHO (synovite, acné, pustulose, hyperostose, ostéite), PAPA (arthrite purulente, pyoderma gangrenosum, acné), PAPASH (pyoderma gangrenosum, acné, hidradénite suppurée, arthrite purulente) ou PASH (pyoderma gangrenosum, acné, hidradénite suppurée). HYPOTHÈSES PHYSIOPATHOLOGIQUES La physiopathologie de l’AF reste à élucider. Trois hypothèses sont actuellement proposées. Elles incriminent des facteurs hormonaux, génétiques et liés au microbiote cutané. Les androgènes ont probablement un rôle important, comme l’attestent la forte prédominance masculine de l’AF et la description de cas cliniques induits par la testostérone chez des adolescents(2,3) et de cas chez des bodybuilders ou des athlètes utilisant des stéroïdes anabolisants(4-6). Les arguments en faveur d’un facteur génétique reposent sur la fréquence des antécédents familiaux d’acné chez les parents et sur des données chez des jumeaux. Plusieurs équipes ont rapporté chez des jumeaux quelques observations d’AF induite par la testostérone dans le contexte d’un syndrome de Kallmann et d’AF associée à une arthrite(8-10). Quant au rôle potentiel du microbiote cutané, une étude nantaise vient de montrer que l’AF n’est pas associée à un phylotype particulier de Cutibacterium acnes(11). Ses résultats suggèrent que cette forme sévère d’acné est plutôt la conséquence de la libération brutale d’antigènes de C. acnes comme le facteur CAMP (Christie-Atkins-Munch-Petersen), qui induit une activation anormale de l’immunité innée. LES RÈGLES DU TRAITEMENT La prise en charge thérapeutique de l’AF a récemment fait l’objet de recommandations(1). Elle nécessite de respecter quatre règles essentielles. Arrêter l’isotrétinoïne dans les formes d’AF induites par ce traitement. Débuter un traitement par corticoïde per os à dose élevée (0,5 à 1 mg/kg/jour) pendant au moins 2 semaines pour les formes sans signes systémiques et 4 semaines en présence de signes systémiques, jusqu’à l’obtention d’une amélioration significative des lésions. Entre 3 et 4 semaines, introduire l’isotrétinoïne à faible dose (0,1 mg/kg) et poursuivre la corticothérapie pendant 4 semaines. Les doses d’isotrétinoïne peuvent être augmentées progressivement jusqu’à 10 à 20 mg par jour maximum, parallèlement à une diminution lente de la corticothérapie. En l’absence de contrôle des poussées, un traitement alternatif ou combiné peut être en visagé. Des cas de succès ont été observés avec la dapsone, la ciclosporine, le lévamisole, l’association isotrétinoïne + méthotrexate dans les AF avec signes systémiques ou l’association clindamycine (300 mg 3×/jour) + lévofloxacine (750 mg 1 ×/jour) + corticoïdes. Pour sa part, l’équipe nantaise a utilisé différentes approches comme l’isotrétinoïne à faible dose + zinc à forte dose (90 mg/jour) ou + spironolactone (50 à 75 mg/ jour), la minocycline seule (100 mg/jour) et des traitements biologiques(11). Sept patients ont été traités par biothérapie, dont 5 avec le sécukinumab avec des réponses complètes ou partielles à 1 an dans 4 cas. Des études supplémentaires de vraient permettre d’évaluer l’impact de ces divers traitements. Enfin, il est très difficile de traiter les cicatrices. Leur meilleur traitement est préventif par la prise en charge précoce de l’AF. Dans la pratique, cette prise en charge est longue et nécessite des mois, voire des années de suivi. Elle doit prendre en compte l’impact psychologique important de l’AF.