Dermatite atopique : comment prescrire le méthotrexate au cabinet

Dans l’algorithme thérapeutique des recommandations européennes de 2018 pour la prise en charge de la dermatite atopique (DA) de l’adulte, les traitements systémiques sont réservés aux formes sévères définies par un SCORAD > 50 ou un eczéma persistant. Mais le SCORAD est parfois insuffisant pour évaluer la sévérité de la DA. D’autres facteurs doivent être pris en compte, en particulier la qualité de vie, comme le préconise le GREAT (Groupe de recherche sur l’eczéma atopique de la Société française de dermatologie) dans les critères d’éligibilité à un traitement systémique qu’il a établis à partir d’une synthèse des recommandations européennes, britanniques et canadiennes (encadré). BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE Il existe de nombreuses raisons justifiant la prescription du méthotrexate (MTX) dans la DA modérée à sévère. Ce médicament est efficace, bien toléré, d’administration hebdomadaire, disponible par voie orale ou sous-cutanée* et d’un faible coût. Il est aussi efficace que la ciclosporine ; 90 % des patients traités par MTX obtiennent un EASI 50 à 3 mois(1). Son effet est moins rapide que celui de la ciclosporine, mais il a un meilleur profil de tolérance, avec presque deux fois moins d’effets secondaires. Le MTX figure dans les recommandations européennes de 2018 et est une première ligne thérapeutique à favoriser même s’il est hors AMM. Avant la prescription médicamenteuse, il est nécessaire d’évaluer la sévérité de la DA, de rechercher des contre-indications et des situations à risque, de faire le point sur les vaccinations, d’aborder le sujet de la fertilité avec les jeunes adultes (contraception obligatoire) et de réaliser des examens paracliniques. Ce bilan préthérapeutique est détaillé dans la fiche MTX publiée par le GRPso (Groupe de recherche sur le psoriasis de la Société française de dermatologie)(2). * Formes orales : Novatrex® 2,5 mg, MTX Bellon® 2,5 mg, Imeth® 10 mg et Imeth® Gé 2,5 mg. Formes sous-cutanées : Métoject® 7,5 mg à 30 mg en seringue et stylo préremplis, Imeth® 7,5 mg à 25 mg en seringue préremplie, Nordimet® 7,5 mg à 25 mg en stylo prérempli. ORDONNANCES ET INFORMATION DU PATIENT La posologie du MTX est déterminée en fonction du poids, de l’âge, des comorbidités et des anomalies biologiques préalables, avec une initiation à 0,3 mg/kg/semaine. Cette dose est plutôt haute en dermatologie (25 mg/semaine dans l’étude METHODA MTX vs ciclosporine(1)), mais relativement faible par rapport à celle utilisée en rhumatologie qui peut aller jusqu’à 1 mg/kg/ semaine. Il faut privilégier la forme sous-cutanée, qui est mieux tolérée et a un effet plus rapide que la forme orale. La prescription de MTX est associée à celle d’acide folique, les deux devant être pris à des jours différents. L’ordonnance doit préciser le jour de la prise du MTX dans la semaine et de l’acide folique (le lendemain). La supplémentation en acide folique permet de diminuer de façon significative les effets secondaires gastro-intestinaux et la cytolyse, ainsi que les arrêts de MTX quelle qu’en soit la raison(3). Elle tend aussi à réduire la stomatite. En revanche, il n’y a pas de données sur son impact sur les cytopénies. Une ordonnance pour le suivi biologique doit également être remise au patient : NFS plaquettes, transaminases et albuminémie à réaliser 7 jours et 1 mois après la première prise de MTX, puis les mêmes examens complétés par la créatininémie tous les 3 mois après la première prise(2). La surveillance de la dose cumulée de MTX n’est plus nécessaire. Au cours de la prescription, il est important de prendre le temps d’informer le patient sur la molécule et sur ses effets indésirables potentiels, en lui expliquant qu’aux doses utilisées en dermatologie, le MTX est un antiinflammatoire cutané, pas une chimiothérapie, et qu’il est prescrit hors AMM, mais qu’il a démontré son efficacité et, enfin, de faire la démonstration de l’injection sous-cutanée. On peut s’aider de fiches d’information patient, notamment celle du GRPso qui est valable pour la DA(4). Enfin, il faut donner ses coordonnées au patient pour répondre à ses éventuelles questions complémentaires et faire un courrier au médecin traitant. MODALITÉS DE SUIVI Les modalités de suivi sont très simples. Le patient sera revu tous les 3 mois pendant la première année pour s’assurer de l’efficacité et de la tolérance du traitement, puis tous les 6 mois pour vérifier l’efficacité et la gestion du traitement d’entretien. Une vérification systématique de la contraception s’impose lors de chaque visite. L’évaluation de l’efficacité du MTX repose sur les scores objectifs utilisés pour évaluer la sévérité de la DA lors de la primo-inscription(5). La décision d’arrêter ou de poursuivre le traitement est prise après 6 mois avec comme objectif 50 % d’amélioration au minimum par rapport à l’état initial, notamment sur les scores cliniques. En cas de rémission complète après 6 mois, on peut tester une décroissance très progressive du MTX de 2,5 mg tous les 3 mois jusqu’à la dose minimale efficace, voire l’arrêt du traitement. Le passage à la forme orale est à discuter individuellement. En ce qui concerne le suivi de la tolérance, les principaux effets secondaires du MTX sont les signes digestifs (nausées, anorexie) et l’asthénie qui sont plus marqués le jour de la prise du traitement, la cytolyse survenant plutôt en début de traitement et dose-dépendante, et les signes hématologiques(2). Ces effets secondaires sont mineurs et gérables le plus souvent.