Urticaire chronique spontanée : une montée en charge encadrée

L'urticaire chronique spontanée (UCS) est une forme d’urticaire qui évolue par poussées quotidiennes ou quasi quotidiennes depuis au moins 6 semaines, sans stimulus externe identifié. Les recommandations de prise en charge ont évolué récemment. Rappelons les grands principes et les nouvelles modalités de prise en charge. L’objectif de prise en charge de l’UCS repose sur la disparition totale des symptômes à une dose minimale efficace des médicaments, qui permet de préserver la qualité de vie des patients. En ligne, le traitement préconisé est un antihistaminique H1 de seconde génération H1. En cas d’échec à une posologie usuelle, il faut augmenter les posologies jusqu’à 4 fois lorsque l’efficacité est insuffisante après 2 à 4 semaines, ou lorsque les symptômes sont intolérables. Afin d’identifier les patients qui répondront aux antihistaminiques H1, on peut utiliser le score d’activité de l’urticaire EAS7, qui est décrit par les recommandations internationales comme le principal facteur prédictif de réponse à la première ligne de traitement : il est fondé sur le nombre de plaques et l’intensité des symptômes. Le taux de D-dimères a également été décrit comme étant inversement associé à la réponse à la cétirizine. Une autre étude a montré qu’un taux de PAF (facteur d’activation plaquettaire) élevé pouvait être utilisé pour prédire la mauvaise réponse aux anti-H1. Associées à la valeur du score UAS7, des valeurs ≥ 5000 pg/ml étaient discriminantes. Pour 1 patient sur 10 environ, la réponse insuffisante aux anti-H1 nécessitera un traitement de troisième intention, reposant sur l’ajout d’omalizumab ou de ciclosporine A. L’omalizumab 300 mg est un anti-IgE qui doit être associé aux anti-H1 à posologie élevée. Le rationnel repose sur les résultats des études pivots ASTERIA et GLACIAL ; toutes deux ont montré la supériorité de l’omalizumab sur le placebo, avec des taux de patients ayant un score UAS7 inférieur à 6 (symptômes bien contrôlés) après 12 semaines obtenu pour 52 versus 12 % des patients, et chez 59 vs 15 % d’entre eux, respectivement. Dans ces deux études, le taux de patients atteignant un score EAS7 de zéro (contrôle total) était de 33 vs 4 % et de à 40 % vs 7 %. Des études récentes ont décrit qu’il existe en réalité deux profils répondeurs à l’omalizumab, sur la base d’un test de libération d’histamine par les basophiles (TLH) positif ou un test cutané sérique autologue (ASST) : les trois quarts des patients ont une réponse rapide dès la 4e semaine, tandis que les autres ont un temps de réponse médian de 20 semaines. Ces derniers présenteraient un phénotype d’auto-immunité de type 2 b. D’autres travaux cherchent à identifier de nouveaux biomarqueurs prédictifs : éosinopénie, expression Fc RI, D-dimères... Selon certaines données, une dose supérieure (400 à 600 mg) peut être intéressante en cas de réponse partielle chez les patients dont l’IMC est supérieur à 30 kg/m2 ou ceux ayant un âge supérieur à 57 ans. Les prochaines recommandations européennes, dont la parution est imminente, préciseront les modalités d’augmentation posologique. Chez les patients totalement non répondeurs à une combinaison anti-H1-omalizumab, l’alternative repose sur la ciclosporine A à 2,5 mg/kg/j. Une métaanalyse montre que cette posologie améliore la sévérité de l’urticaire chronique chez 70 % des patients. Chez les patients répondeurs partiels après 6 semaines, une combinaison d’omalizumab et de ciclosporine (2 mg/kg/j) peut être discutée au cas par cas. Enfin, les recommandations à paraître indiqueront les différentes solutions thérapeutiques pour lesquelles les données sont encore insuffisantes, mais qu’un prescripteur expérimenté peut envisager au cas par cas : doxépine, ranitidine, méthotrexate, MMF, montélukast, dapsone, sulfazalasine. Le consensus précisera aussi qu’il ne peut donner de recommandations pour ou contre la combinaison d’anti-H1 et -H2 en l’absence de données suffisantes. À l’avenir, le pipeline existant autour de la prise en charge de l’urticaire chronique est important. La physiopathologie de l’urticaire, qui implique basophiles, éosinophiles, mastocytes... explique l’importance des voies de régulation et d’interactions, qui constituent des cibles thérapeutiques potentielles. Aussi le nombre de molécules en développement est très important : il cible les IgE, BTK, IL-1 beta, le récepteur PGD-2, etc.