Rosacée : rationnel d’utilisation des traitements topiques et systémiques

Sur le plan clinique, la maladie repose sur un érythème facial persistant ou transitoire, des télangiectasies, des papules et/ou des pustules. Un patient doit présenter une ou plusieurs de ces manifestations, symptomatique ou non, pour être diagnostiqué. Pour mémoire, la classification par sous-types (phymateux, papulopustuleux, érythémato-telangiectasique, oculaire) des formes de rosacée a évolué en 2017, car celle-ci ne permettait pas de prendre en considération les patients pouvant présenter simultanément plusieurs formes. Désormais, le diagnostic repose sur une classification phénotypique, devant la présence d’au moins un phénotype diagnostique (érythème facial persistant, changement phymateux...) ou au moins 2 phénotypes majeurs (érythème facial transitoire, papule et pustule inflammatoire, télangiectasie, atteinte oculaire). Traitements topiques L’érythème facial transitoire ou persistant est la caractéristique la plus courante chez les patients atteints de rosacée. Deux agonistes alpha-adrénergiques sont indiqués dans le traitement des formes persistantes : le premier est le gel de brimonidine tartrate. Son effet vasoconstricteur pourrait être associé à un effet anti-inflammatoire. L’efficacité de la brimonidine apparaît environ 30 minutes après l’application et se maintient 9 à 12 heures. Le second est l’oxymetazoline crème. Son effet s’observe 1 à 3 heures après application, et persiste 8 à 10 heures environ. Les bêtabloquants peuvent être utilisés pour le traitement de l’érythème facial réfractaire, mais leur usage est limité du fait des effets secondaires. On a utilisé un temps le nadolol et le propranolol, mais leurs effets secondaires ont conduit à les abandonner dans cette indication. De par ses propriétés bêta-adrénergiques non sélectives et antagonistes alpha-1, le carvedilol est une alternative envisageable dans cette indication. Plus récemment, la toxine botulique a décrit son intérêt dans la prise en charge du flushing et de l’érythème facial. Méthodes physiques  Sur le plan des méthodes physiques, l’utilisation des lasers s’est développée dans le traitement des lésions vasculaires. Le laser à colorant pulsé (PDL) est intéressant, mais l’inconfort du patient et les ecchymoses faciales secondaires à la procédure imposent l’utilisation de doses subpurpuragéniques avec un nombre plus élevé de séances. Par ailleurs, elles forment une alternative intéressante pour les télangiectasies qui constituent également une plainte importante d’un point de vue esthétique pour les patients, mais contre lesquels aucun agent topique ou systémique n’a d’efficacité. Les plus largement utilisés sont le PDL, la lumière pulsée intense (IPL), et le laser Nd-YAG. Une moyenne de 1 à 4 séances est nécessaire pour obtenir des résultats acceptables. La radiofréquence (RF) est une approche récente qui semble aussi efficace que le PDL dans les formes associant érythème et télangiectasie. Formes papulo-pustuleuses et changement phymateux Le traitement des formes papulopustuleuses dépend de la sévérité des lésions. Un traitement topique suffit pour les formes légères, tandis qu’une combinaison de traitement topique et systémique est préconisée face à une forme modérée à sévère. Différents topiques peuvent être envisagés dans cette indication : le métronidazole, l’acide azaléique, l’ivermectine, le pimecrolimus, les rétinoïdes, la perméthrine (inefficace sur les télangiectasie et les pustules), le peroxyde de benzoyle, l’érythromycine et la dapsone. Le métronidazole a des effets anti-inflammatoires et antioxydants, tandis que l’acide azélaïque agit en inhibant les cytokines pro-inflammatoires, comme l’IL-1, l’IL-6 ou le TNF alpha, qui sont modulées par l’exposition aux UV. Tous deux ont une efficacité comparable dans cette indication. Les rétinoïdes (trétinoïne 0,025 % et gel d’adapalène) sont également une alternative dans ces lésions inflammatoires, car ils ont une efficacité rapide et ils limitent le taux de rechute. Attention toutefois aux effets secondaires irritants cutanés. Enfin, les inhibiteurs de calcineurine topiques (pimecrolimus) ont été décrits comme ayant une efficacité comparable à celle du métronidazole. Si un traitement oral est nécessaire, on privilégie les antibiotiques, le sulfate de zinc et l’ivermectine. Les tétracyclines orales à faible dose – souvent 40 mg/j de doxycycline sont envisagées lorsque la sévérité des lésions nécessite un renforcement du traitement topique. L’ivermectine quant à elle semble avoir une efficacité supérieure à celle d’autres topiques existant dans ces formes cliniques. Enfin, pour les modifications phymateuses dues à l’hypertrophie des glandes sébacées, à la prolifération des vaisseaux sanguins et des tissus conjonctifs et qui sont localisées au niveau du nez, des traitements systémiques (doxycycline faible dose, isotrétinoïne faible dose) peuvent être envisagés, mais sur le plan physique, une excision, une dermabrasion, une electrocoagulation ou une ablation par laser (erbium fractionné ou CO2) ont été décrits comme ayant une efficacité supérieure aux traitements pharmacologiques.