Actualités sur les bulloses

La pemphigoïde bulleuse, la plus fréquente La Pemphigoïde Bulleuse (PB) reste une maladie sévère avec un taux de survie à 1 an de 60 % ; elle touche des sujets âgés qui présentent parfois un mauvais état général. L’importance de la surface cutanée atteinte n'est pas un « bon » facteur pronostic puisque un patient présentant une PB étendue peut très bien guérir en quelques mois. Néanmoins les critères cliniques de gravité, bien que mal définis, sont la présence de lésions très étendues associées à un prurit sévère, l’impossibilité de contrôler la maladie par la corticothérapie, la survenue de rechutes malgré la poursuite de la corticothérapie. La corticothérapie per os reste la pierre angulaire du traitement et l'association avec l'azathioprine n'améliore pas l'efficacité. En cas de résistance à la corticothérapie orale d’une PB étendue (plus de 30 % de surface atteinte) avec un prurit sévère, ont peut utiliser des corticoïdes locaux associé au méthotrexate (MTX) à faible dose ou à la prednisone à 0,5 mg/k/J.  Chez les patients très âgés, en mauvais état général, la préférence doit aller à la corticothérapie locale avec ou sans MTX. Les BP sévères qui ne sont pas contrôlées par les corticoïdes peuvent être traitées par l'azathioprine. De nouvelles alternatives sont également proposées : le mycophénolate mofetyl (MMF) ou le rituximab. P Bernard a du reste présenté 8 cas de BP sévères non contrôlés par 8 semaines de corticothérapie orale et qui ont réagi favorablement à l’ajout de  rituximab à la prednisone. Dans les formes localisées, on peut recourir à un corticoïde local et ensuite au tacrolimus. L’hospitalisation des malades atteints de PB est souvent nécessaire car ces patients sont âgés et présentent de nombreuses comorbidités telles une  insuffisance cardiaque et un diabète. Enfin, il faut rappeler que la PB peut être (rarement) déclenchée par un médicament (neuroleptique, aldostérone), dont il est bien difficile de distinguer la responsabilité chez ces malades âgés polymédicamentés. Seul l'interrogatoire soigneux permet de préciser le rapport chronologique avec la prise médicamenteuse. Des perspectives thérapeutiques pour la pemphigoïde cicatricielle La pemphigoïde cicatricielle est une maladie bulleuse rare qui touche électivement les muqueuses. Une atteinte orale s’observe dans 85 % des cas et une atteinte oculaire dans 50 à 70 %. L’immunofluorescence directe sur biopsie de peau ou de muqueuse périlésionnelle retrouve des dépôts d’IgG et/ou de C3 avec parfois des IgA le long de la membrane basale. La cible principale des auto-anticorps est l'antigène PB 180 (on retrouve des IgG dirigés contre cet antigène dans 75 % des cas). D’autres antigènes ont été identifiés comme la sous unité alpha de la laminine 5. En immunofluorescence indirecte des autoanticorps circulants (IgG et/ou IgA) sont détectés dans 20 % des cas. Des auto-anticops de type IgA dirigés contre une protéine de 45 kd sont retrouvés dans le sérum des patients avec atteinte oculaire. Le diagnostic de certitude repose sur la microscopie électronique qui met en évidence des dépôts d'Ig au niveau de la lamina lucida et de la lamina densa. Le premier consensus international sur la PC remonte à 2002 (Chan et coll.). Le traitement de référence reste la Dapsone, les effets secondaires sont rares mais une agranulocytose peut survenir dans les 3 premiers mois de traitement. Sulfasalazine ou cyclines associées à la nicotinamide peuvent être proposées à titre d’alternative. Dans les formes oculaires évolutives, on peut utiliser le cyclophosphamide. Mais l'inflammation oculaire répond aussi très bien au MMF, un des meilleurs agents thérapeutiques à ce jour pour cette indication. Certains auteurs (Foster, Chang et Ahamed) emploient le rituximab avec des IgG en IV. Et dans le pemphigus vulgaire Le Pemphigus Vulgaire (PV) est une maladie cutanée sévère qui atteint la peau et les muqueuses. La physiopathologie en est bien connue : les bulles sont provoquées par une acantholyse.  Le diagnostic est suspecté dès la clinique devant une érosion muqueuse.  Il est confirmé par l’examen histologique avec immunofluorescence directe sur peau péri lésionnelle. En IFI, des anticorps de type IgG ou des IgA peuvent être retrouvés dans le sérum et peuvent être mis en évidence par le test Elisa. Les antigènes principaux sont la Desmogléine 1 et la Desmogléine 3. Dans certains cas atypiques, l'IF est positive et le test Elisa négatif, il faut alors rechercher des auto-anticorps contre la Desmocolline dans un laboratoire spécialisé. Le diagnostic des pemphigus paranéoplasiques requiert également le recours à des labos spécialisés pour détecter la présence d’anticorps dirigés contre PB 230 ou l'antigène 170 KD (équipe de Bordeaux). Le Pemphigus Vulgaire est une maladie orpheline, l’industrie pharmaceutique ne s’intéressant guère à cette affection. Pour M Hertl, les corticoïdes per os sont à utiliser en première ligne, puis  les immuno suppresseurs, azathioprine ou MMF. Il privilégie en effet la corticothérapie orale, rapidement efficace et peu coûteuse. Mais en cas d’effets secondaires de la corticothérapie, on en diminuera la posologie avec ajout d’azathioprine ou de MMF. En cas d’association avec le MMF, on peut ainsi se contenter de 10 mg de corticoïdes par jour. A titre d’alternative, les immunoglobulines en IV peuvent être proposées : elles sont capables de cataboliser l’auto-anticorps ainsi que l’a montré une étude menée au Japon chez des malades cortico-résistants. La posologie est de 1 à 2 g par kilo pendant 3 mois. . Le rituximab (anti CD 20) s’est ici aussi révélé efficace, seul ou en association avec  les  immunoglobulines en IV.