Intérêt de la dermatoscopie dans la pelade

Illustration/ Figure 1. pelade active : points jaunes et points d’exclamation. On notera que d’un point de vue terminologique, nous restons dans l’incertitude : d’un médecin à l’autre, d’un article à l’autre, on trouvera aussi bien le terme « dermoscopie » que « dermatoscopie », ce qui est regrettable ; pour A.B. Ackermann, l’étymologie plaiderait pour « dermatoscopie » (1)...   Qu’apporte le dermatoscope dans les pathologies des cheveux et du cuir chevelu ? Une nouvelle approche sémiologique La dermatoscopie permet de faire plus aisément la différence entre une alopécie cicatricielle et une alopécie non cicatricielle (2), de repérer les cheveux en point d’exclamation d’une pelade, les cheveux cassés d’une trichotillomanie, elle montre des caractéristiques particulières d’un infiltrat inflammatoire et l’organisation vasculaire, les orifices pilaires qui peuvent prendre une couleur jaune ou noire par exemple, les squames, certaines pustules quasi invisibles à l’oeil nu, etc. • Cet examen permet aussi de juger du stade évolutif d’une pathologie (périphérie des plaques, atteinte à distance, repousse, etc.). • Il permet enfin de cibler de manière la plus optimale une zone de biopsie. • Par ailleurs, couplé à un appareil photographique, il est un moyen d’échange et de comparaison là encore très enrichissant. Sémiologie dermatoscopique de la pelade Pour ce qui concerne la pelade, la dermatoscopie montre : Figure 2. Pelade aiguë avec nombreux cheveux dystrophiques et points jaunes.  Des orifices pilaires (figure 1/illustration) : il ne s’agit pas d’une alopécie cicatricielle.  Des points jaunes (yellow dots)(3,4) : le point jaune est un orifice folliculaire dilaté, empli de kératine et de sébum (figures 1 et 2). Il est de couleur jaunâtre ou rosejaunâtre. Ce n’est pas un signe spécifique de la pelade car on le retrouve dans d’autres alopécies non cicatricielles comme les alopécies traumatiques par tension ou l’alopécie androgénétique (AAG) ; on le retrouve également dans certaines alopécies cicatricielles à leur stade de début, comme la sclérodermie, voire la cellulite disséquante du cuir chevelu (sous forme d’un aspect en bulles de savon). Le point jaune n’est toutefois pas visible sur la peau noire. Dans la pelade, les points jaunes représentent un élément clé du diagnostic dermatoscopique, car ils sont particuliers par deux faits : leur agencement est régulier (contrairement à l’AAG), avec souvent un grand nombre d’éléments, et leur centre peut être gris-noir irrégulier (correspondant à des fragments de tige pilaire détruite).  Des cheveux dystrophiques, de formes et longueurs variées. C’est surtout le cheveu en point d’exclamation (figures 1 et 3), le plus fréquent, qui sera recherché et vu. On le repérera tout particulièrement au niveau des zones d’extension de telle ou telle plaque (figure 4). Il peut parfois être vu sur toute la surface d’une plaque si elle est très active et/ou lorsque le patient sur-respecte son cuir chevelu, craignant le shampooing. On les recherche aussi à distance des plaques sur des zones apparemment saines : leur présence sera en faveur d’une forte évolutivité de l’épisode. On les recherchera avec obstination lorsque l’on suspecte une pelade diffuse, en particulier en zone sus-auriculaire.  Les cheveux cadavérisés que l’on nomme en dermatoscopie : points noirs (black dots) (figure 5).   Figure 3. Cheveux en point d’exclamation au sein de cheveux blancs persistants : « syndrome Marie-Antoinette ».  Figure 4. Zone de jonction entre la repousse et la zone active (cheveux en point d’exclamation). Figure 5. Cheveu cadavérisé (« point noir »).  Les duvets peuvent persister car leur absence de pigment pourrait les protéger de l’attaque autoimmune, ou peuvent apparaître en début de repousse d’un épisode.  Certains cheveux sont effilés à leur base et se couchent davantage sur le cuir chevelu. Ils ont été appelés cheveux « coudés »(5) (figure 6). Il est à noter que des étudiants avaient par boutade inventé de toutes pièces en 1958 un chirurgien urologue nommé Émile Coudé qui a fait l’objet de nombreux papiers ; l’article sur ce sujet dermatoscopique a été l’occasion de révéler le pot aux roses(6).  La dermatoscopie met en évidence le maintien des cheveux blancs (figures 3 et 7), un éventuel changement de couleur, soit sous forme de dépigmentation, soit une alternance de couleurs parfois visible le long d’une tige pilaire (phénomène « réglisse-menthe ») : l’attaque partielle décolore le cheveu concerné. Figure 6. Cheveux « coudés ». Figure 7. Persistance de cheveux blancs et perte de pigmentation sur certains cheveux atteints.   Figure 8. Plaque de pelade sur peau noire.  La pelade de type Alopecia areata incognita est une entité discutée (7,8). On y trouve des cheveux dystrophiques courts et frisotés, et des points jaunes. Pour certains auteurs, dont je fais partie, cette forme précise de description dermatoscopique n’est pas une pelade mais un effluvium télogène aigu qui apparaît chez un sujet présentant une alopécie androgénétique. Particularité sur peau noire L’examen dermatoscopique d’une pelade sur peau noire est plus difficile : la pelade peut faussement en imposer pour une alopécie cicatricielle car les points jaunes ne sont pas visibles ; en revanche, on peut voir des petits points blancs (white dots) (figure 8). Ces points blancs pourraient mal orienter vers une alopécie cicatricielle car ils sont présents en cas de fibrose folliculaire. Dans le cas présent, ils correspondent probablement aux orifices des glandes eccrines. Diagnostic évolutif   Figure 9. Pelade sur un sourcil. Le stade évolutif d’une pelade est clairement visible sous le dermatoscope : présence des cheveux en point d’exclamation en phase active, de fins duvets en phase de repousse, de cheveux en point d’exclamation au sein de cheveux blancs dans les pelades de type « Marie-Antoinette ». Parfois seront visibles sous la lentille du dermatoscope les stades de chute et de repousse à peu de distance. L’examen dermatoscopique des ongles chez un patient ayant une pelade semble sans intérêt particulier ; on y retrouvera ce que l’on note à l’oeil nu. Sur les zones pileuses, on trouvera les mêmes signes que sur le cuir chevelu.   Conclusion La dermatoscopie reste toutefois une branche encore jeune de la dermatologie, tout particulièrement pour ce qui ne concerne pas les tumeurs. Des particularités, des entités sont donc décrites dans les congrès et publications (9). Leur valeur, leur sensibilité et leur spécificité restent encore à vérifier. Gardons-nous pour le moment de rapides assertions, ou de dogmes qui demandent du temps avant de devenir certitudes. De cette manière, aidée de l’interrogatoire, d’un examen clinique détaillé et d’éventuels examens complémentaires, la dermatoscopie apporte des arguments diagnostiques de poids.