La photodermatologie en 2009 : que retenir pour la pratique ?

Photodermatoses immunologiques   Solar Vasculitis : une nouvelle photodermatose ? Il a été rapporté l’apparition d’une éruption érythémato-bulleuse puis purpurique limitée aux creux poplités chez une patiente diabétique de phototype clair, après exposition avec application d’un antisolaire de SPF 30. Histologiquement, on retrouve un oedème associé à un infiltrat lymphocytaire avec de nombreux polynucléaires et surtout une leucocytoclasie. Les photopatchs tests aux médicaments utilisés (glicazide, metformine et ramipril) sont négatifs ainsi que les phototests en zone non atteinte, mais positifs sur les creux poplités à distance de la poussée. Un 2e cas identique a été rapporté sans aucune prise médicamenteuse, mais plus purpurique et étendu à la face postérieure des jambes. À la suite de ces observations, 2 cas similaires ont été signalés par I. Hadshiew (Hambourg) et un par R. Roelandts (Leuven) (1). À suivre…   Lucite polymorphe (LP) Les tests de provocation UVB-UVA ne reflètent pas la sévérité clinique de la LP. L’équipe d’A.S. Janssens (Pays-Bas) a testé 143 patients atteints de LP cotée en modérée, moyenne ou sévère selon la gravité. L’éruption a été reproduite par les UVA dans 78,3 % des cas et par les UVB dans 46,7 % des cas. La réactivité aux UVB était corrélée au paramètre « nombre de mois d’évolutivité par an » et à l’atteinte du visage. Cependant, aucun test n’est prédictif de la sévérité globale de l’éruption, ce qui relativise la pertinence des essais thérapeutiques fondés sur l’amélioration des phototests sous traitement (2).   Une nouvelle forme de lucite polymorphe : les oreilles de l’agnelage En Angleterre, des éleveurs de moutons pratiquant en contact direct l’agnelage sous un éclairage puissant présentent, de décembre à mai, une éruption papulo-vésiculeuse puis croûteuse de l’hélix et du lobe des oreilles sans atteinte des mains, proche de la photodermatose printanière juvénile (figure 1). Figure 1. Lucite printanière. L’éruption persiste de 1 à 3 mois et récidive. L’affection n’est pas connue chez les Australiens qui pratiquent l’agnelage en extérieur sans contact direct. Le contact avec des fluides de la mise bas associé à la lumière serait en cause. Il n’y a pas de récidive lors de la tonte en été (3).   Protoporphyrie érythropoïétique Il faut y penser chez l’enfant devant un évitement du soleil avec sensation de brûlure durant l’exposition (figure 2). Le diagnostic est confirmé par le dosage des protoporphyrines globulaires. Il n’y a pas d’anomalie urinaire ou fécale des porphyrines. Le premier signe de complication hépatique (2 à 5 % des cas) est l’apparition d’une coproporphyrinurie (4). Photosensibilisations et dermatoses photo-induites médicamenteuses   Photo-allergie de contact au diclofénac L. Kowalzick (Allemagne) rapporte le premier cas de photoallergie de contact au diclofénac contenu dans le Solaraze® gel, chez une femme de 77 ans, traitée en été pendant 7 semaines pour une kératose actinique de la joue. Les photopatchs tests sont positifs en UVA (10 J/cm2) pour Solaraze® gel et le diclofénac 1 %/eau, alors que les patch-tests sont négatifs. Cela justifie la prescription d’une photoprotection externe rigoureuse pour limiter la survenue des kératoses actiniques et prévenir le risque de photoallergie au diclofénac (5).   Réactions croisées entre le kétoprofène et l’octocrylène Sur 20 patients ayant bénéficié de photopatchs tests complétés par les nouveaux filtres solaires (drométrizole trisiloxane, octocrylène et octyltriazone), 8 présentent une photoallergie au kétoprofène (associée dans 2 cas à une photoallergie à la benzophénone), 7 au fentichlor et 6 à l’octocrylène. Figure 2. Protoporphyrie érythropoïétique. Tous les patients sauf un avaient des réactions anciennes (6 cas) ou récentes (1 cas) à des produits en contenant. Sur ces 7 patients, 3 ne présentaient pas de réaction aux antisolaires, les autres avaient un tableau de photoallergie aux antisolaires. Compte tenu des réactions croisées fentichlor, benzophénones, octocrylène et kétoprofène, il est justifié de tester l’octocrylène en cas de photoallergie au kétoprofène et de proposer des photoprotecteurs sans benzophénone ni octocrylène(6).   Dermatomyosite induite par la fluvastatine Un nouveau cas a été décrit chez un patient sous Lescol® depuis 2 mois, avec régression spontanée un mois après l’arrêt et sans récidive (7). Ce cas est à ajouter aux 6 autres cas déjà décrits de DM induites par des statines (simvastatine, atorvastatine, pravastatine, lovastatine). Il est à rapprocher du cas à l’oméprazole survenu au bout de 3 jours de traitement et régressant rapidement à l’arrêt (8).   Lupus érythémateux cutané subaigu et tamoxifène Deux cas ont été rapportés, apparus après quelques années de traitement par tamoxifène ; la régression a été progressive en quelques mois à l’arrêt. Ces 2 observations sont surprenantes compte tenu du rôle bénéfique du tamoxifène dans le lupus systémique murin (9). Photothérapie   Protocole allégé pour la PUVAthérapie Le rythme de 3 séances hebdomadaires est contraignant pour les patients et pour le dermatologue ; un rythme de 2 séances/ sem est plus commode sans perte d’efficacité. Une nouvelle étude contrôlée hémicorps contre hémicorps à dose subérythémateuse confirme cette allégation : 93 % vs 95 % de blanchiment avec réduction du nombre de séances et de la dose totale cumulée (15).   Mode d’action des UVB à faible dose dans l’eczéma atopique L’exposition de souris hairless à 40 mJ/cm2 (1/2 DEM) pendant 3 jours induit l’expression des marqueurs de différenciation (involucrine, filaggrine, AMP cyclique, enzymes de synthèse de vitamine D), des récepteurs de vitamine D et de l’alpha 1 hydroxylase. L’application de kétoconazole (inhibiteur de l’alpha 1 hydroxylase) immédiatement après l’irradiation supprime l’expression de ces marqueurs. À l’inverse, l’application de calcipotriol associé à un corticoïde pendant 3 jours augmente l’expression des marqueurs et des récepteurs. L’action des UVB sur la fonction barrière est bien due à l’activation du système vitamine D. Alors que les UVB à forte dose ont un effet délétère sur la perméabilité cutanée, les UVB à faible dose (1/2 DEM/j) reconstituent la fonction barrière de l’épiderme d’où leur intérêt dans l’eczéma atopique (16).   Lampes et lasers excimer L’intérêt des lampes excimer est de délivrer une lumière quasi monochromatique centrée à 308 nm. Le mélange Xe-Cl est confiné dans une cavité en quartz, scellée et transparente sans besoin de renouvellement. La lampe excimer est 17 fois plus puissante que la lampe Philips® UVB TL01 : 50 mW/cm2 à 15 cm permettant de traiter 512 cm2. Le prix d’achat et d’entretien est beaucoup moins élevé que le laser excimer. Le laser excimer émet un faisceau de lumière intense (1500 mW/cm2) transmis par une pièce à main que l’on peut déplacer sur toute la lésion. Il est nécessaire de changer régulièrement les bouteilles de gaz Xe-Cl, d’où un coût de fonctionnement élevé. En pratique, les patients reçoivent chaque semaine une dose multiple de la DEM adaptée en fonction de la tolérance. On retiendra l’indication dans le psoriasis palmoplantaire à valider vs réti-balnéo-PUVA et dans les prurigos nodulaires résistants aux corticoïdes locaux et intralésionnels : 9 rémissions complètes sur 11 patients traités à raison d’une dose de 3 DEM hebdomadaires( 17). Son intérêt est réel dans le vitiligo car la photothérapie ciblée permet de ne traiter que les zones atteintes. Nous avons confirmé la supériorité de la lampe excimer par rapport à la photothérapie UVB traditionnelle dans le vitiligo (18). Le laser excimer permet d’obtenir une repigmentation encore plus rapide (30 % à 75 % de repigmentation à 6 mois) au prix de 3 séances/sem, voire d’une séance hebdomadaire. Le visage semble être une zone UV-sensible, tandis que les mains et les pieds restent UV-résistants. Le prix de l’appareillage et l’étroitesse du faisceau limitent son utilisation.   Photothérapie UVA1 Les lampes UVA1 (340-360 nm) sans UVA2 (320-340 nm) érythématogènes permettent d’administrer de fortes doses et d’agir plus profondément sans réaction phototoxique, au prix d’un dégagement de chaleur nécessitant un système de refroidissement coûteux, réservant son usage à des centres spécialisés. Les cabines de photothérapie peuvent être équipées de tubes fluorescents UVA1 émettant environ 25 mJ/cm2 et être utilisées par les dermatologues de ville. Les petits modules pour irradiation localisée type Sellamed émettant 50 mW/cm2 sont plus répandus car ils sont utilisés pour l’exploration photobiologique et la photothérapie localisée (19).   PDT des angiomes La PTD peut être utilisée afin de détruire des cibles vasculaires. Le principe est de perfuser en IV un photosensibilisant, puis de l’activer avec une source lumineuse adéquate au niveau des vaisseaux cibles. Ce principe est utilisé en palliatif pour les néoplasies oesophagiennes (Photofrin®), pour les cancers de prostate (Tookad®) et dans la dégénérescence maculaire liée à l’âge avec néovaisseaux (Visudyne®). Les angiomes plans correspondant à des ectasies capillaires situées dans le derme papillaire sont facilement accessibles à ce traitement. L’Hemporfin® (HMME), qui ne nécessite que 2 semaines de photoprotection couplée à un laser KTP, testé chez 1 385 patients, s’avère efficace (très bon et bon dans 54 %) (20).   PDT des verrues vulgaires multiples ou récalcitrantes des transplantés Une étude chez 45 patients avec 232 verrues randomisées en deux bras met en évidence une réduction de taille et une diminution de surface à 14 semaines de 98 % dans le groupe PDT versus 52 % dans le groupe lumière seule (21). Les verrues plantaires récalcitrantes peuvent aussi bénéficier de la PDT (22).   Photothérapie visible Elle utilise le principe de la PDT mais sans adjonction de photosensibilisant exogène, celuici étant localisé in situ. Dans l’érythrasma caractérisé par une fluorescence spontanée en lumière de Wood, due à la présence de coproporphyrines dans la bactérie, l’irradiation en lumière rouge ou bleue induit une réaction photodynamique détruisant la bactérie. Nous avons recruté 13 patients traités par lumière rouge (635 nm) pour une dose de 80 J/cm2 répétée 15 jours plus tard. Trois patients sont en rémission complète et 10 en rémission partielle (18 lésions sur 22 traitées). Le traitement est très bien toléré, sans douleur. Il supprime le risque de résistance bactérienne et améliore la compliance (23).   L’apport de la PDT au traitement de l’acné est controversé Dans une étude prospective ouverte portant sur 22 patients avec acné dorsale, Hongcharu avait montré une diminution significative de la fluorescence bactérienne et de l’excrétion sébacée pendant 10 semaines avec 1 cycle et pendant 20 semaines avec plusieurs cycles. Ces résultats n’ont pas été confirmés dans d’autres études (24). Effets néfastes des solariums UVA   Le Lichen striatus, une nouvelle dermatose des solariums L’éruption est survenue chez 2 patientes adeptes du bronzage UVA depuis plus de 2 mois à raison de 2 séances hebdomadaires et a disparu en quelques mois sous calcipotriol et corticoïdes intralésionnels. Les UVA n’ont qu’un rôle déclenchant en stimulant une réaction lymphocytaire cytotoxique vis-à-vis du clone de kératinocytes anormaux (25).   Une nouvelle addiction : la « tanorexie » (de tan = bronzage, et anorexie par assimilation avec les troubles du comportement dans cette pathologie). Décrite chez les jeunes femmes, elle associe une volonté de maintenir toute l’année un bronzage le plus foncé possible avec des symptômes anxieux en cas de diminution du rythme des séances qui peut aller jusqu’à 5 ou plus par semaine. Les symptômes observés sont très proches du syndrome de manque après arrêt des opiacés, suggérant qu’une partie des effets des UV à forte dose est médiée par des substances opioïdes. Les UV augmenteraient la production d’endorphines(26). Photocarcinogenèse   Risque carcinogène des UVB à spectre étroit Différentes lignées de souris ont été irradiées par des UVB à spectre large (UVB-SL) et par des UVB à spectre étroit (311 nm) (UVB-SE) à raison d’une DEM 3 fois par semaine pendant 30 semaines. Le pourcentage de tumeurs malignes était plus élevé dans le lot traité par UVB-SE. Le nombre de dimères de type cyclobutane dans l’épiderme 72 h après une DEM était plus élevé chez les souris exposées aux UVB-SE alors que le nombre des autres photoproduits était similaire. Les UVB-SE produiraient plus de dimères et seraient plus carcinogènes que les UVB-SL, ce qui justifie de comptabiliser la dose totale reçue en « équivalent séance » quel que soit le type de photothérapie (27).   UV et lymphomes Une méta-analyse de 10 études castémoins en Europe, États-Unis et Australie, conclut à un risque diminué de LMNH en cas d’exposition solaire intermittente élevée (OR : 0,76 ; IC 95 % : 0,63-0,91) (28). De plus, dans la cohorte de Stern, l’incidence des LMNH est identique à celle dans la population générale alors qu’elle est augmentée après de fortes doses de MTX (29).   Mélanomes et UV Si l’exposition UV est encore considérée comme le principal facteur de risque, son rôle exact reste hypothétique. Le phototype clair (aptitude à la mélanogenèse), le nombre et le type de naevus sont des facteurs de risque liés au polymorphisme génétique du récepteur de la mélanocortine (MC1R). L’existence d’une prédisposition génétique est démontrée par les études de migration des populations et les observations de mélanomes familiaux. L’étape d’initiation est déclenchée par une mutation de l’ADN d’un mélanocyte normal ou possédant déjà une mutation germinale d’un gène de susceptibilité (cas des mélanomes familiaux). Des mutations supplémentaires, induites ou non par les UV du gène suppresseur de tumeurs CDKN2A codant les protéines p16 et p14 expliqueraient l’augmentation de l’incidence du mélanome de façon indépendante à l’exposition solaire. La résistance à l’apoptose UV des mélanocytes observée in vivo explique la tolérance d’un certain degré de mutations et de dommages UV induits via l’activation du gène suppresseur de tumeur TP53 rarement muté dans les mélanomes. De nombreux autres gènes et mutations indépendants des UV sont impliqués dans la mélanocarcinogenèse (NRAS, BRAF, MITF, PTEN, PI3K/ Akt, c-Kit, Bim, IGFBP7, etc.). Les systèmes de réparation de l’ADN ne semblent pas altérés dans les mélanomes, en dehors du Xeroderma pigmentosum, qui possède un risque élevé de mélanome. Cependant l’immunosuppression induite par les UV (T régulateurs, IL-10) contribue à la tolérance des mélanocytes tumoraux et explique le rôle des expositions chroniques excessives. Enfin, les mutations sporadiques des molécules d’adhésion intercellulaire (cadhérines) expliquent l’invasion cutanée et la dissémination des cellules tumorales. L’ensemble de ces anomalies moléculaires justifie une nouvelle classification phénotypique et génotypique (30). Photoprotection   Photoprotection contre l’immunosuppression induite par les UVA L’étude réalisée chez 16 volontaires sains montre que in vivo, il existe une diminution des fonctions de présentation antigénique épidermique induite par les UVA. Cette réduction survient pour des doses infra-érythémateuses et n’augmente pas de façon linéaire avec la dose d’UVA. Elle est prévenue par l’application de filtres solaires à large spectre (31).   Taurine et photo-immunosuppression La taurine, isolée de la bile du taureau, est un acide aminé soufré produit à partir de la méthionine et de la cystéine. C’est un puissant antioxydant présent à forte concentration dans la rétine, le coeur et le cerveau. En réponse à un stress, la cellule augmente la concentration intracellulaire de taurine et de sa protéine de transport. La taurine est présente dans les couches suprabasales de l’épiderme humain. Elle stabilise les protéines et maintient la perméabilité membranaire. Les souris déficientes en taurine sont plus sensibles aux effets immunosuppresseurs des UVB et cette susceptibilité est liée à la formation de PAF (platelet activating factor) à partir des membranes kératinocytaires irradiées. La taurine pourrait devenir un nouveau moyen de photoprotection (32).