La photothérapie dynamique dans l’acné réfractaire

Intérêt de la photothérapie dynamique Mode d’action La photothérapie dynamique (PDT) en dermatologie repose sur l’application d’une substance photosensibilisante, l’acide méthylaminolévulinique (MAL), ou son précurseur, l’acide aminolévulinique (ALA), associée à une source de lumière. Le produit se concentre dans la ou les lésion(s) à traiter, qui sont ensuite exposées à une source de lumière émettant dans le spectre d’absorption de cette substance, ce qui déclenche une réaction phototoxique. Cette dernière produit de l’oxygène singulet (O2) et d’autres radicaux libres ayant des effets cytotoxiques (2). En France, le Metvixia® (acide méthylaminolévulinique) a obtenu l’AMM en 2006 dans le traitement des kératoses actiniques du visage et du cuir chevelu, du carcinome basocellulaire superficiel du tronc, des membres et du cou et de la maladie de Bowen. Cependant, depuis plus de 10 ans, de nombreux auteurs ont essayé la PDT dans l’acné(3-6). Deux arguments plaident pour l’utilisation de la PDT dans l’acné inflammatoire : son effet bactéricide sur P. acnes et son action destructrice/atrophiante sur les glandes sébacées. La PDT a un effet bactéricide sur P. acnes et une action destructrice/atrophiante sur les glandes sébacées. P. acnes produit naturellement des porphyrines, notamment la coproporphyrine III. La lumière visible peut activer ces porphyrines pour déclencher une véritable réaction phototoxique, ce qui pourrait expliquer l’amélioration de l’acné l’été. Cependant, les réponses sont variables d’un individu à l’autre en raison des différences de concentration et des types de porphyrines dans les follicules, et de la capacité de la lumière à atteindre la peau et à activer la réaction. L’ALA est connu pour être incorporé par les cellules épithéliales, et principalement celles de l’unité pilo-sébacée, et converti en protoporphyrine IX (PpIX), qui s’accumule dans l’épithélium. Une fois photoactivée par la lumière, la PpIX est excitée et aboutit à la production d’oxygène singulet et de radicaux libres, qui induisent la destruction cellulaire et l’apoptose. Ainsi, la PDT offre la possibilité de traiter l’acné en ciblant spécifiquement P. acnes dans le follicule pileux. De plus, la PDT est également efficace sur la glande sébacée en induisant une réduction de leur taille et de leur sécrétion (avec une lumière rouge et a une efficacité sur les lésions inflammatoires). Enfin, la destruction ou atrophie de la glande sébacée est accompagnée d’une diminution de la sécrétion de sébum.  Acné inflammatoire sévère chez un adolescent avec contre-indication à l’isotrétinoïne. A : avant la PDT. B : à 48 h après une séance « test » de PDT : érythème et croûtes. C : aspect de l’acné 1 mois après 2 séances à 1 semaine d’intervalle (protocole : lumière rouge, lampe Aktilite®, puissance 37 J/cm2, émission à 635 nm, 10 minutes), douleur évaluée sur EVA 5/10 (Dr A. Debu). Résultats cliniques Malheureusement, si les études publiées montrent certes une efficacité de la PDT dans l’acné, les résultats ne sont pas comparables, étant donné la diversité des protocoles, le choix de paramètres de la PDT et le nombre de patients inclus. Il n’existe pas à ce jour d’optimisation du schéma thérapeutique (type de topique, dosimétrie, irradiance, source d’exposition) définie pour l’acné(3,5,6). Aux États-Unis, la lumière bleue est utilisée avec un temps d’application de l’ALA de 30 à 60 minutes et l’éclairement est de 15 minutes. Trois à 4 séances à 2 ou 4 semaines d’intervalle sont le plus souvent préconisées. Les soins postopératoires consistent à appliquer des compresses, des émollients et des écrans solaires. La photosensibilité peut persister jusqu’à 48 heures après le traitement( 3). Un temps d’incubation de 3 heures ou plus et une source continue de lumière rouge sont associées à une remission de l’acné à long terme. En effet, les longueurs d’onde rouges (650 nm) pénètrent plus profondément que les longueurs d’onde bleues (400 nm) avec une probabilité plus forte d’atteindre et d’activer les porphyrines dans les glandes sébacées. De plus, les publications rapportant l’efficacité de la « short contact PDT », c’est-à-dire avec des délais d’incubation plus courts (jusqu’à 10- 30 minutes), sont optimistes mais limitées par leurs qualités méthodologiques. La meilleure efficacité prouvée reste à ce jour obtenue après 3-4 heures d’application. La PDT associée à l’ALA ou au MAL montre une même efficacité en cas d’incubation longue et d’exposition à la lumière rouge avec des fluences élevées. De plus, la préparation de la peau avant PDT (désinfection, dégraissage, curetage, etc.) pourrait jouer un rôle non négligeable dans l’efficacité. L’application sous occlusion pourrait également améliorer la pénétration et l’absorption du produit. La meilleure efficacité prouvée de la PDT est à ce jour obtenue après 3-4 heures d’application.   Effets indésirables et complications Les complications liées à la PDT dans l’acné comprennent la douleur quasi constante, qui doit être prévenue par différents traitements (système de refroidissement, antalgiques, anesthésie loco-régionale) durant la séance, un érythème pendant les 3 à 5 premiers jours, un oedème, des croûtes, une éruption pustuleuse. Une poussée d’acné paradoxale est possible dans le mois suivant la séance. Une allergie de contact au topique est exceptionnelle. Une hyperpigmentation postinflammatoire peut durer 1 à 3 mois. La cicatrisation après la séance est habituellement observée une semaine après, mais l’érythème et l’hyperpigmentation peuvent persister pendant un mois.   Conclusion La place de la PDT dans l’acné est encore loin d’être claire. Les balances bénéfice-risque et également coût-efficacité doivent être impérativement étudiées et l’avan tage prouvé, par-delà les aspects « académiques » de cette indication. Une meilleure analyse des différents paramètres est indispensable dans des études de bonne qualité méthodologique pour optimiser la PDT dans l’acné. De plus, il faudra prévoir des études comparatives versus des traitements dont l’efficacité est connue. Il n’existe à ce jour aucune étude comparant la PDT à l’isotrétinoïne par exemple. La PDT n’a pas non plus été étudiée chez la femme enceinte. Actuellement, la PDT dans l’acné est hors AMM en France et devrait être reservée aux cas d’acnés inflammatoires réfractaires aux traitements conventionnels ou en cas de contre-indication à l’isotrétinoïne.