Les nouveaux UVA-1 ont trouvé leur place

Figure 1. Cabine UVA-1 haute pression Cosmedico. Historique Les UVA-1 sont utilisés dès 1981, en exploration photobiologique pour le diagnostic de la lucite estivale bénigne et pour l’irradiation des photopatchtests UVA. En 1992, une étude à haute et faible dose dans le traitement de la dermatite atopique ouvre la voie en thérapeutique pour ces nouveaux UVA. Ils sont ensuite essayés dans les pathologies abordées ci-dessous selon différentes modalités. Par définition, les faibles doses correspondent à 10-30 J/cm2, les doses moyennes à 40-70 J/cm2 et les hautes doses à 70- 130 J/cm2. Mécanisme d’action Comme les autres photothérapies, les UVA-1 induisent une apoptose des lymphocytes T et jouent ainsi un rôle bénéfique dans les dermatoses à médiation lymphocytaire (dermatite atopique, mycosis fongoïde, etc.). Ils réduisent aussi le nombre des cellules de Langerhans et des mastocytes dans le derme des patients atopiques. Ils augmentent également la photoprotection par induction du bronzage. Par contre et de façon plus spécifique, ils favorisent la production de collagène in vitro dans les cultures de fibroblastes, augmentent l’expression des collagènases dans les plaques de morphée. Figure 2. Spectre UVA-1 d’une cabine haute pression (Cosmedico). Indications Certaines indications sont actuellement confortées par des études randomisées : dermatite atopique, lupus érythémateux disséminé, sclérodermie localisée, lucites idiopathiques et prurigo. D’autres sont le résultat d’études ouvertes ou de publications de cas particuliers.  La dermatite atopique Les premiers résultats d’études randomisées montrent que les UVA-1 à forte dose ou à dose moyenne ont une efficacité supérieure, d’une part, à la corticothérapie locale par corticoïdes de classe II et, d’autre part, à l’association UVA-UVB. En revanche, les faibles doses sont moins efficaces que l’association UVA-UVB. Lorsque l’on compare fortes doses, doses moyennes et faibles doses, les fortes doses et les doses moyennes entraînent une amélioration significative contrairement aux doses faibles. Les rémissions sont courtes. Certains auteurs proposent donc l’utilisation des UVA-1 à dose moyenne pour le traitement des poussées avec un relais par les TL01 afin de consolider la rémission. Le lupus érythémateux disséminé Le spectre responsable de l’induction des lésions de lupus se situe dans l’UVB (290-315 nanomètres) et dans l’UVA-2 (315-340 nanomètres), et non dans l’UVA-1. Les UVA-1 à faible dose entraînent une nette amélioration clinique de la photosensibilité, des signes cutanés mais aussi des signes généraux (douleurs, céphalées, altération de l’état général). Les signes biologiques se corrigent également avec une diminution des anticorps antinucléaires. Quelques cas ponctuels rapportés montrent la possibilité de disparition non seulement des signes cutanés, mais aussi de troubles cérébraux de neurolupus. Les sclérodermies cutanées À dose moyenne, les UVA-1 apportent une nette amélioration clinique, échographique et histologique des plaques de morphée. Une étude ouverte sur 19 enfants a montré 100 % d’amélioration clinique (souplesse et repigmentation) lors d’un traitement associant 10 semaines d’UVA-1 à du calcipotriol topique, avec des résultats stables à 1 an. Les lucites idiopathiques Dans une étude randomisée sur 34 patients, les UVA-1 sont utilisés versus UVA-TL01. Il n’existe pas de différence significative entre les deux traitements. Le prurigo L’étude randomisée la plus récente concerne le prurigo subaigu. Sont comparés les UVA-1, la balnéopuvathérapie et les TL01 sur quatre semaines. Les UVA-1 à dose moyenne s’avèrent supérieurs aux TL01 mais inférieurs à la balnéopuvathérapie. Les lymphomes cutanés T Plusieurs études ouvertes ont été réalisées. Des doses moyennes ou des fortes doses ont été utilisées sur des mycosis fongoïdes à différents stades avec des rémissions partielles ou complètes dans la majorité des cas (9 rémissions complètes à cinq mois dans une étude ouverte sur 13 patients : stade IB à III avec des doses de 100 J/cm2 et un maximum de 35 séances. La comparaison UVA-1/ PUVAthérapie ne montre pas de différence significative. Il n’a pas encore été publié d’étude comparative : UVA-1 versus TL01. La papulose lymphomatoïde Une étude ouverte sur 7 patients fait état de cinq rémissions complètes en 10 à 30 séances à doses moyennes. Trois récidives apparaissent à 1, 14 et 20 mois avec une bonne réponse lors d’une nouvelle cure. Le pityriasis lichénoïde Une seule étude à dose moyenne est rapportée sur 8 patients avec trois rémissions complètes (100 %) pour les pityriasis lichénoïde et varioliforme aigu, et trois rémissions complètes sur cinq pour les pityriasis lichénoïdes chroniques (rémission moyenne de 6,8 mois). Connaissant l’évolution spontanément résolutive des poussées de pityriasis lichénoïde varioliforme aigu, le rôle bénéfique des UVA-1 est difficile, ici, à évaluer. La mastocytose cutanée à type d’urticaire pigmentaire À forte dose ou à dose moyenne, la photothérapie UVA-1 ne modifie pas les lésions cliniques, mais améliore notablement le prurit et la qualité de vie. Il existe une diminution significative des mastocytesdans les lésions en histologie. La dyshidrose palmaire La photothérapie UVA-1 est, ici, localisée. À dose moyenne, à raison de 15 séances, la guérison est obtenue aussi bien sur les dyshidroses d’origine atopique que de contact. Les états sclérodermiques  La sclérodermie systémique L’irradiation des mains à faible dose améliore la souplesse et la mobilité des doigts avec même guérison des nécroses digitales. En histologie, il existe un désépaississement des trousseaux de collagène avec formation de néocollagène fin. Une publication fait mention de l’amélioration, après un traitement à dose moyenne, de la thermographie et de la souplesse des doigts, confirmée par cutométrie.  La GVHD (réaction du greffon contre l’hôte) cutanée Les UVA-1 à dose moyenne, 40 séances dans une étude et jusqu’à 90 séances dans une autre, provoquent une rémission complète des signes cutanés (sclérose, érosions) pour plus de la moitié des sujets, avec de toute façon au moins une réponse partielle pour tous.  Le lichen scléro-atrophique extragénital Dans cette pathologie, les résultats sont spectaculaires à faible dose (20 J/cm2).  Le psoriasis Les UVA-1 ont bien entendu été essayés dans cette indication sur un petit nombre de patients avec des résultats équivalents à doses moyennes aux UVB à large spectre. Compte tenu du faible échantillonnage, il est impossible de conclure. Sur 3 patients HIV+, 20 séances à fortes doses n’ont pas aggravé l’immunodépression. Les UVA-1 seraient peut-être, dans ce contexte, préférables à la PUVAthérapie et aux UVB. Autres pathologies Des publications ponctuelles rapportent des effets bénéfiques notables dans le parapsoriasis à petites plaques, la mucinose folliculaire idiopathique, les signes cutanés et extracutanés du syndrome hyperéosinophilique, l’atteinte dermatologique du POEMS syndrome, le granulome annulaire généralisé, la sarcoïdose cutanée et le lichen scléro-atrophique vulvaire. Une publication fait mention de résultats modérés dans la nécrose lipoïdique. Une observation de pityriasis rubrapilaire montre une amélioration rapide sous UVA-1, mais un traitement par acitrétinoïne est introduit en même temps ; le rôle bénéfique des UVA-1 est, dans ce cas, discutable. Les effets secondaires À court terme, ils sont négligeables à faible dose et dose moyenne. L’érythème actinique est rare. Une progression des doses n’est alors pas nécessaire. Il n’en est pas de même pour les fortes doses qui sont supérieures à la DEM UVA des patients. Une sècheresse cutanée peut être constatée. La chaleur dégagée par la machine peut incommoder les patients au début du traitement. Une extraction-climatisation est indispensable en association avec la cabine, qui doit se situer dans une pièce suffisamment grande et ventilée. Le bruit engendré par ces accessoires peut là encore impressionner le patient en début de traitement. Une protection oculaire est indispensable. À long terme, le recul est actuellement insuffisant (carcinogenèse ? vieillissement cutané ?). Il n’a pas été publié à ce jour de tels effets sur les patients traités pendant les années 1990 avec un recul de 5 à 10 ans.   Coût et cotation de l’UVA-1-thérapie   Coût de la cabine : environ 40 000 €.   Commercialisée actuellement uniquement par Waldmann.   Rajouter au coût de la cabine celui d’une climatisation-extraction, variable selon la taille de la pièce et son emplacement par rapport à l’extérieur.   Cotation pour la photothérapie par les UVA : QZRP003.  Prise en charge avec entente préalable du fait de l’indication thérapeutique des UVA.     Figure 3. Système de climatisation-extraction. En pratique, on retiendra   Les UVA-1, bien supportés, sont d’un intérêt certain, en particulier en médecine interne (lupus, sclérodermie). Leur action ne se limite pas aux signes cutanés de ces maladies, mais aussi aux signes généraux. Ils sont utilisés à faible dose.   Dans les pathologies tumorales (lymphomes cutanés T, papulose lymphomatoïde, pityriasis lichénoïde, mastocytose) à dose moyenne, les UVA-1 soulagent les malades en cas de poussées. Des doses et des fréquences à visées curatives restent peut-être à définir.   Ils représentent, par ailleurs, une alternative thérapeutique, comme les autres photothérapies, dans l’eczéma atopique, le psoriasis, les lucites idiopathiques, le lichen scléro-atrophique, la GVHD, le granulome annulaire généralisé, la sarcoïdose cutanée, etc.