Les peelings chimiques. Histoire et évolution

Les altérations contrôlées de la peau induites par les exfoliants chimiques sont plus ou moins profondes et la classification distingue des peelings superficiels, moyens et profonds. Le but n’est pas seulement de peler et d’obtenir un relissage de la surface cutanée, mais aussi et surtout d’induire une régénération de meilleure qualité des couches détruites et une stimulation anabolisante des couches sous-jacentes. Ainsi, une néocollagenèse est obtenue dans les peelings moyens et profonds et même pour les peelings superficiels, où la pénétration n’est qu’épidermique, il y a des arguments, surtout histologiques en faveur de l’induction d’une néocollagenèse, sans doute par le biais de cytokines. Si les peelings superficiels comportent très peu de risques, la pratique des peelings moyens et surtout des peelings profonds nécessite un opérateur bien formé, sachant évaluer correctement le niveau de pénétration de ces produits chimiques dans la peau et ses variables. Historique et évolution Les vertus des acides de fruit étaient connues du temps de Cléopâtre et même bien avant, dans l’Antiquité, puisque des préparations caustiques étaient utilisées en Égypte et décrites dans le papyrus d’Ebers (3 500 ans avant notre ère), mais aussi par les Grecs, les Romains et les Turcs. Dans la littérature dermatologique, les travaux d’Hebra à Vienne en 1800 font apparaître l’intérêt de l’exfoliation pour le traitement des éphélides et des mélasmas. En 1882, Unna, célèbre dermatologue allemand, décrit les propriétés de l’acide salicylique, du résorcinol, du phénol et de l’acide trichloracétique que nous utilisons toujours et il a laissé son nom à la fameuse pâte à la résorcine à 40 %. L’histoire des peelings profonds est particulièrement intéressante. En France, pendant et après la guerre de 14-18, le chirurgien Lagasse utilise le phénol pour faire disparaître les traces de poudre au niveau du visage et sa fille Antoinette, infirmière, se lance aux États-Unis avec sa formule secrète de phénol qu’elle appliquera avec succès comme « lay peeler » sous le pseudonyme de Sarah Shaw de 1920 à 1930. La formule est ensuite modifiée par Venner-Kelson à qui elle l’a confiée. En 1952, MacKee, dermatologue anglais, publie les résultats de ses 50 ans d’expérience dans les cicatrices d’acné, mais c’est aux États-Unis que les plus grandes séries de patients ayant benéficié de peelings profonds ont été publiées. Plus près de nous, l’intérêt pour les peelings ne s’est pas démenti. De nombreuses publications précisent le mode d’action de ces substances chimiques et les travaux histologiques, notamment ceux de Stegman en 1982, ont permis de mieux apprécier leur degré de pénétration. Dans l’acné évolutive et cicatricielle, Aron-Brunetière était un fervent adepte des peelings, en particulier de la pâte de Unna. D’autres substances apparaissent, les formules se multiplient, s’associent, notamment pour les peelings combinés à l’acide trichloracétique, chaque auteur perfectionnant les peelings existants et y apportant sa touche personnelle. En 1990, apparaît le fameux New Peel Obagi, à base de TCA, remarquable surtout par les soins préparatoires de la peau avec de la vitamine A acide et de l’hydroquinone. Dans les années 90, la vogue des alpha-hydroxyacides a largement popularisé les peelings superficiels et de multiples spécialités sont apparues sur le marché. Le non-spécialiste peut avoir du mal à ne pas se perdre dans ce foisonnement de formules. Les articles de l’EMC de cosmétologie et de dermatologie esthétique et l’ouvrage multi-auteurs Peelings chimiques (Elsevier, 2006) coordonné par Rubin, Dover et Alam et pour l’édition française par Daphné Thioly-Bensoussan et certainement aussi l’EPU organisé par l’ADELE aujourd’hui, lui permettront de mieux s’orienter. Mode d’action des peelings Les solutions exfoliantes chimiques agissent sur la peau par des mécanismes différents mais parfois intriqués : – effets métaboliques : c’est le cas des alpha-hydroxyacides (AHA), qui avec un pH acide sont kératorégulateurs et avec un pH plus élevé sont des agents hydratants. Ils interfèrent sur des enzymes conditionnant la cohésion des cornéocytes qu’ils diminuent. À forte concentration, leur acidité a toutefois un effet caustique. Les rétinoïdes topiques et en particulier la trétinoïne agissent aussi sur la kératinisation ; – la causticité liée à l’acidité est le mécanisme d’action de l’acide trichloracétique (TCA) et elle n’affecte que les zones en contact avec le produit ; – la toxicité explique l’action du phénol, du résorcinol et, à un moindre degré, celle de l’acide salicylique. Cette toxicité peut ne pas être purement locale et concerner les cellules à distance de la zone d’application. Il peut être intéressant d’utiliser des préparations mélangeant des substances d’action différente. C’est le cas de la très populaire solution de Jessner qui associe résorcinol, acide lactique et acide salicylique. On classe habituellement les peelings selon leur niveau de pénétration dans la peau, des plus superficiels aux plus profonds. Certaines substances, en fonction de leur concentration peuvent être utilisées dans des peelings classés superficiels ou moyens. L’association à d’autres produits augmente la classe de pénétration du peeling. Bien entendu, l’efficacité augmente avec la profondeur et est inversement proportionnelle à la tolérance. Peelings superficiels On peut encore les diviser en peelings, très légers et légers : • peelings très légers ; pénétration jusqu’au niveau de la couche de Malpighi : – TCA 10 à 20 %, – alpha-hydroxyacides de faible puissance, – bêta-hydroxyacide, – trétinoïne ; • peelings légers ; pénétration de la totalité de l’épiderme :   – TCA 20 à 30 %, – solution de Jessner, – acide glycolique à 70 %.   Les peelings aux alphahydroxyacides (AHA) sont les plus pratiqués en France. L’efficacité de ces peelings est conditionnée par leur répétition, à intervalle de 1 mois environ en prévoyant 4 ou 5 séances. • Les indications sont : – un photovieillissement très modéré du visage (type I ou II de Glogau) ; – les cicatrices d’acné très superficielles ou les dyschromies postlésionnelles, l’acné évolutive en préparation de la microchirurgie de l’acné ; – la peau séborrhéique (diminution des pores ?) ; – le « coup d’éclat » (figure 1) en particulier sur la peau terne des tabagiques ; – la kératose pilaire du visage et des membres ; – le mélasma. Figure 1. Peeling superficiel. Amélioration de l’éclat et du grain de la peau. Cette série de peelings sera efficace sur les ridules peu profondes, sur les dyschromies et remplacera par un teint plus rosé et uniforme la teinte gris jaunâtre de l’héliodermie et du tabagisme. Les kératoses actiniques pourront aussi être nettement atténuées par ce peeling seul ou en association avec de l’acide 5-fluoro-uracile. Des peelings aux AHA peuvent également être réalisés sur le corps pour atténuer les lésions de photovieillissement, en particulier au niveau du cou, du décolleté, du visage et du dos des mains, et aussi sur les faces d’extension des membres pour la kératose pilaire. Il faut commencer par des concentrations plus faibles qu’au visage, notamment au niveau du cou, qui est la région la plus fragile. • Des incidents peuvent parfois se produire. Une épidermolyse, due à une pénétration excessive de l’agent exfoliant, peut rarement se produire. Elle est souvent liée à des soins préalables intempestifs de la part du patient. Une dermatite acnéiforme péri-buccale, surtout mentonnière, est possible. Devant des érosions douloureuses, il faut penser à un herpès. L’hyperpigmentation est rare et concerne plutôt les phototypes foncés, sur des zones traumatisées par frottement.   Les peelings à l’acide salicylique sont plus populaires aux États-Unis qu’en France, en particulier sur les phototypes foncés. Des solutions de 20 à 30 % sont utilisées, plus rarement une pommade à l’acide salicylique à 50 %. Il ne faut pas traiter simultanément le visage et d’autres zones du corps pour éviter tout risque d’intoxication salicylée et le patient doit boire abondamment.   La solution de Jessner peut être utilisée seule, et l’on reste dans le cadre des peelings superficiels. Mais aux États-Unis, elle est fréquemment combinée à des peelings TCA et à la trétinoïne, et l’on passe progressivement, en fonction de la concentration de TCA utilisée dans le cadre des peelings moyens. La formule de la solution originale de Jessner est la suivante : résorcinol 14 %, acide lactique 14 %, acide salicylique 14 %, éthanol QSP 100. En raison du risque faible mais certain d’allergie au résorcinol, certains préfèrent utiliser la solution modifiée où le résorcinol est supprimé et remplacé par de l’acide citrique (8 %). Les auteurs qui utilisent la solution de Jessner insistent sur la nécessité d’un conditionnement préalable de la peau qui va de 4 à 6 semaines chez les sujets à peau claire et davantage sur les peaux foncées (produits gommants, AHA, vitamine A acide et même peelings superficiels à l’acide glycolique). La solution de Jessner peut être utilisée seule : plusieurs couches (4 à 6) sont appliquées en frottant avec une compresse rugueuse jusqu’à l’apparition d’un givrage blanc, d’un érythème intense ou de douleurs trop pénibles. Le ventilateur atténue toutefois ces douleurs à type de brûlures. Peelings moyens Ils s’adressent à un photovieillissement plus accentué, type II ou III de la classification de Glogau, à l’acné évolutive et aux cicatrices d’acné. Le niveau de pénétration inclut l’épiderme et la limite supérieure du derme superficiel, où ils produiront une néocollagenèse capable d’atténuer les ridules, des cicatrices peu profondes et d’améliorer la texture de la peau (figure 2). Figure 2. Peeling moyen TCA 30 %. Amélioration, très nette du vieillissement cutané. En surface, le teint sera plus rosé, de coloration uniforme, avec disparition des lentigos solaires et effacement ou atténuation des kératoses. Les peelings moyens s’adressent au photovieillissement avancé, à l’acné évolutive et aux cicatrices d’acné.   Peelings au TCA 30 à 50 % Ces solutions de TCA concentrées, supérieures à 35 %, sont de moins en moins utilisées actuellement en raison de leur tolérance médiocre. On leur préfère les peelings combinés, utilisant un agent assurant un peeling superficiel, suivi d’un peeling TCA à 35 %, mais souvent nettement moins concentré (7 à 20 %), et appliqué en plusieurs couches (3 ou 4). Ces solutions moins concentrées permettent de minimiser le risque de pénétration irrégulière du TCA, agressif à cette forte concentration. Les résultats obtenus ne dépendent pas comme avec les AHA du temps de pose mais du nombre de couches appliquées. Avant le peeling, tous les auteurs insistent sur l’intérêt d’une préparation de la peau par les rétinoïques topiques ou les AHA pendant plusieurs semaines et de l’utilisation d’une crème antisolaire écran total. L’utilité des préparations à l’hydroquinone, pour prévenir le risque de pigmentation post-peeling est plus controversée. Pour ce type de peeling assez douloureux, une prémédication de type benzodiazépine (bromazépam) est conseillée ; le refroidissement par le ventilateur est effectué pendant toute la procédure. S’il y a des kératoses, elles sont préalablement curetées pour faciliter la pénétration du TCA.   Peelings combinés Le TCA, à concentration variable, est appliqué après la solution de Jessner (technique de Monheit), de la neige carbonique (technique de Brody), de l’acide glycolique à 70 % (technique de Coleman). Avec ces peelings combinés, comme avec le TCA seul (35 à 50 %), la desquamation est intense, brunâtre, en larges plaques. Il faut recommander au patient de ne pas tirer sur les squames, qui doivent tomber spontanément. Les parties déjà décollées peuvent être coupées aux ciseaux. Il faut quand même compter une éviction sociale de 10 à 12 jours avant la récupération d’un état cutané normal. L’application d’écran total doit être systématique. Les complications sont rares. Des éruptions herpétiques, qui pourraient être prévenues par la prescription d’aciclovir ou de valaciclovir, au moins chez les sujets ayant des antécédents d’herpès, et des pigmentations post-lésionnelles régressives ont cependant été constatées, surtout sur les phototypes foncés. Un peeling moyen entraîne une éviction sociale de 10 à 12 jours.   Le TCA focalisé à très forte concentration sur les cicatrices atrophiques d’acné (figure 3) Figure 3. TCA focalisé à 65 % appliqué par des bâtonnets aiguisés selon la technique de Lee. Cette technique, préconisée par le coréen J.L. Lee(1) a pour but, avec du TCA à concentration de 65 à 100 %, appliqué au fond de la cicatrice seulement, avec des bâtonnets aiguisés, de réaliser une agression violente, mais très localisée, pour provoquer une néocollagenèse et relever le fond cicatriciel. Immédiatement après l’application, les cicatrices traitées deviennent blanc nacré et cela dure une trentaine de minutes. Des croûtes surviennent ensuite et tombent après 8 à 10 jours. Plusieurs séances (3 à 6) sont nécessaires pour obtenir un résultat appréciable, très démonstratif sur les photos de l’article de Lee. Par sa concentration en TCA et son niveau d’action, ce peeling focalisé s’apparente plutôt aux peelings profonds.   Le peeling moyen au TCA 40 % dans une maladie de Grover récalcitrante, où une amélioration remarquable a été obtenue par D.J. Kouba(2), est une indication qui reste à confirmer. Peelings profonds Ils s’étendent jusqu’à la partie superficielle et parfois même moyenne du derme réticulaire et s’adressent essentiellement à un vieillissement cutané prononcé (type IV de Glogau) sur peau claire. Il faut éviter les fortes concentrations de TCA, supérieures à 50 % et préférer les peelings au phénol dont il existe plusieurs formules. La plus classique est la formule de Baker-Gordon : phénol à 88 % liquide (3 ml), eau (2 ml), septisol (savon liquide) (8 gouttes), huile de croton (3 gouttes). Plus que la concentration du phénol, qui est ici à 50-55 %, c’est la présence de l’huile de croton qui assure la pénétration en profondeur de la solution exfoliante. En effet, le phénol à 88 %, pur, non dilué coagule très vite les protéines de l’épiderme, ce qui l’empêche de pénétrer au-delà de la partie superficielle du derme papillaire (niveau peeling moyen). Il existe d’assez nombreuses formules de phénol modifié. La plus populaire est l’Exopeel®, à base de phénol tamponné, résorcine, acide salicylique, huile de croton et diverses huiles et tampons. Il est le plus souvent appliqué au visage entier, mais peut être limité au tour de bouche, ou aux paupières supérieures (3). Des zones localisées, comme des cicatrices peuvent être traitées par Exopeel Touch®. Figure 4. Peeling profond au phénol (Exopeel®). Rajeunissement spectaculaire. Les peelings au phénol sont contre-indiqués chez les sujets ayant une cardiopathie, une néphropathie ou un diabète sévère et sur les peaux noires ou très pigmentées. Ils sont douloureux et nécessitent des sédatifs et des analgésiques. Le mode d’application (avec frottement ou non), le temps d’application, le nombre de couches appliquées peut varier en fonction du type et du degré du photovieillissement à traiter, de la qualité de peau, fine ou épaisse. Le premier jour, le visage est recouvert d’un masque adhésif qui favorise la pénétration du produit ; ce masque est enlevé au 2e jour et remplacé par des poudrages à l’iodure de thymol, ou une crème hydratante grasse ou de la vaseline. Les résultats, si l’opérateur est bien entraîné, sont souvent excellents, aussi bons et même souvent meilleurs que ceux d’un laser ablatif CO2, avec un effet de rajeunissement parfois spectaculaire (figure 4). Les suites sont tout de même lourdes et avant l’ablation du masque de poudre, vers le 8e jour, l’aspect est impressionnant. En France, les dermatologues ont peur du phénol et la pratique des peelings profonds est beaucoup moins répandue qu’aux États- Unis. Les complications tiennent à la profondeur du peeling et parfois à l’expérience insuffisante de l’opérateur. L’hypopigmentation définitive, parfois très accentuée est liée à la destruction du réservoir folliculaire profond. Ce risque impose une grande prudence, ou même l’exclusion de ce type de peeling chez des sujets jeunes atteints de cicatrices d’acné. Des cicatrices, un ectropion sont dus à des erreurs techniques. L’hyperpigmentation est rare et régressive. Très opérateur-dépendant, l’effet de rajeunissement du peeling au phénol peut être spectaculaire.