Mélanome : le statu quo

Après bien des débats, les différents essais randomisés menés aux USA et en Europe semblent avoir définitivement conclu quant à la taille des marges d’exérèse à respecter en fonction de l’épaisseur de la tumeur pour aboutir au meilleur profil en terme de récidive loco régionale, de survie sans récidive et de survie globale : elles doivent être de 1 cm pour les mélanomes de moins de 2 mm d’épaisseur et de 2 cm pour les tumeurs dépassant 2 mm. La technique du ganglion sentinelle a conduit à abandonner le curage  ganglionnaire systématique après qu’on eut montré son absence d’impact sur la survie. Cependant, la recherche du ganglion sentinelle ne semble pas non plus apporter de bénéfice en terme de survie dans la population globale des patients porteurs de mélanomes à risque (respectivement 87,1 % et 86,5 % à 5 ans dans les groupes avec ou sans recherche du ganglion sentinelle). En fait, la technique ne serait profitable qu’aux sous groupes de sujets avec un mélanome de 1,2 à 3,5 mm d’épaisseur qui ont un taux de survie à 5 ans plus élevé que les sujets atteints d’un mélanome de même épaisseur mais chez lesquels le curage ganglionnaire n’a été fait que devant l’apparition secondaire de métastases. Il reste difficile de conclure en l’absence de possibilité de randomisation stricte : on ignore en effet quel est l’impact sur les résultats globaux des sujets à ganglion sentinelle négatifs ou montrant des micrométastases <0,1 mm dont on sait qu’elles ne conduisent à des récurrences à distance que dans 6 % des cas. Du côté de la thérapeutique, la situation n’est guère optimiste : la perfusion isolée de membre dans les mélanomes à haut risque n’améliore pas la survie, non plus que les différentes thérapeutiques adjuvantes proposées dans les mélanomes de stade II/III et en particulier l’interféron qui peut toutefois allonger la survie sans récidive et serait plus actif pour certains patients, qu’il reste à identifier. En ce qui concerne les vaccins, les résultats sont mitigés : résultats significatifs sur la survie d’un vaccin à base de cellules tumorales dans certains sous groupes de patients (types HLA particuliers), effets bénéfiques du vaccin ganglioside GM2 là encore chez certains malades (séronégatifs pour les anticorps antiglioside), échec du  Canvaxin.  Tout ceci souligne à nouveau la nécessité du dépistage et du traitement des tumeurs à un stade précoce devant l’absence de thérapeutiques adjuvantes et de traitements efficaces aux stades avancés.