Microgreffes de cheveux et de poils chez la femme

Illustration/figure 1. : Aspect d’une alopécie androgénétique féminine frontale avant (a) et après (b) traitement par une séance de microgreffes. La transplantation capillaire permet d’apporter chez la femme une solution esthétique et définitive à la plupart des dégarnissements capillaires et des éclaircissements de certaines régions pileuses (figure 1). Les principaux motifs de traitement sont chez la femme les alopécies androgénétiques, les dégarnissements définitifs secondaires à une alopécie de traction (en particulier chez les patientes afro-américaines) ou à des cicatrices (cuir chevelu, sourcils, lifting) et enfin, les alopécies définitives des sourcils, des cils ou des poils pubiens (1,2). Les transplantations capillaires utilisent de petits fragments de cuir chevelu de type microgreffes (ou unités folliculaires de 1 à 3 cheveux par greffe). L’implantation de 1 000 à 2 000 cheveux par séance, dont la durée varie de 2 à 4 heures, assure la finition d’une ligne pilaire ou la densification d’une surface chauve plus ou moins étendue (1). Il est nécessaire de pratiquer un bilan médical préopératoire, une prémédication par tranquillisant et une anesthésie locale (par crèmes anesthésiantes et infiltrations tronculaires). L’intervention est indolore et les suites opératoires, simples, permettent à la patiente de repartir 2 heures après l’intervention et de reprendre son activité professionnelle dès le lendemain. Mesure des capacités de la zone donneuse de microgreffes Il existe aujourd’hui une caméra automatique digitalisée qui permet l’analyse des paramètres de croissance du cheveu tels que la densité, le calibre, la vitesse de croissance, le pourcentage de cheveux miniaturisés et de cheveux normaux (classification plurifactorielle de Bouhanna) (3). Cette technique permet pour chaque patiente de suivre l’évolution de la chute de cheveux, spontanément ou sous traitement, de mesurer les capacités de la zone donneuse de microgreffes et de constater la qualité de la repousse des cheveux transplantés. Les différentes techniques Technique de microgreffes à cheveux longs de Bouhanna : unités folliculaires à cheveux longs (FUL) Il y a quelques années, nous avons décrit la technique de microgreffes à cheveux longs (figure 2). Le cheveu des microgreffes n’a pas été préalablement rasé(4,5). Les cheveux, prélevés dans une région épargnée par le phénomène alopéciant (région occipitale médiane chez la femme), conservent leur capacité de croissance après implantation pendant toute la vie de l’individu.   Figure 2. Microgreffon de cheveux longs. Ce procédé(1), basé sur l’implantation de greffes de 1 à 3 cheveux par unité, cherche à recréer l’émergence naturelle des cheveux à travers chaque orifice pilo-sébacé et évite l’aspect inesthétique en « cheveux de poupée ».  Zone donneuse – Préparation des microgreffes Sans rasage préalable, une bandelette de cuir chevelu est prélevée. Sa taille, comprise entre 10 et 20 cm, dépend directement du nombre de microgreffes souhaitées. Puis, la zone donneuse est refermée par sutures ou agrafes. La cicatrice sera très fine, linéaire, horizontale, voire quasiment inapparente grâce à la fermeture trichophytique( 5), qui consiste à désépidermiser le bord inférieur de l’excision occipitale. La bandelette de cuir chevelu est découpée minutieusement en petits fragments de 1 à 3 cheveux (microgreffes ou unités folliculaires) sous stéréomicroscope afin de respecter l’intégralité des cheveux prélevés.  Zone receveuse Figure 3. Évaluation du nombre de cheveux nécessaires pour le traitement par microgreffes des différentes formes d’alopécie androgénétique féminine (classification de Ludwig). Les progrès des techniques d’implantation visent à recréer un aspect esthétique naturel, ce qui implique (2,3) : – une implantation fine sur la zone chauve avec aiguilles et pinces de microchirurgie permettant le choix des axes d’émergence, des orientations, des obliquités des cheveux ; – une réalisation volontairement fine et irrégulière « cheveu par cheveu » de la ligne frontale antérieure (figure 1) ; – une implantation de 1 000 à 2 000 cheveux par séance ; – une répartition homogène de ces multiples microgreffes et unités folliculaires ; – des suites opératoires simples avec possibilité de shampooing et de reprise professionnelle 1 à 2 jours après. Les cheveux implantés peuvent tomber vers le 15e jour et repoussent définitivement entre le 5e et le 6e mois.  Avantages • Pour la patiente, la technique FUL a plusieurs avantages : – le « wait and see » a été remplacé par le « see and wait ». La patiente voit immédiatement le résultat, bien que tout ou partie des cheveux implantés puisse tomber dans les 2 à 3 semaines qui suivent. À noter, l’effet favorable dans ce cas du minoxidil en lotion à 2 % et/ou du traitement hormonal(6,7) ; – la zone donneuse de microgreffes n’est pas rasée ; – les petites croûtes qui persistent 10 à 12 jours sont cachées par les cheveux longs. Figure 4. Alopécie androgénétique de la jeune femme (25 ans), avant (a) et après (b) implantation de microgreffes en une séance. De ce fait, la patiente peut reprendre très vite son activité sociale ou professionnelle. • Pour le praticien, l’implantation de microgreffes à cheveux longs (FUL) permet : – une meilleure évaluation de l’orientation et de l’angle des cheveux à implanter ; – un meilleur choix en particulier au niveau de la ligne frontale antérieure, des cheveux fins ou épais, noirs ou blancs ; – une grande quantité de cheveux peut être implantée à chaque séance. Technique de microgreffes conventionnelle : segmentation d’unités folliculaires (FUT) Cette technique est effectuée selon le même protocole que la technique à cheveux longs, mais en effectuant un rasage préalable. La technique d’extraction d’unités folliculaires (FUE) L’extraction d’unités folliculaires (FUE)(8,9) consiste, après un rasage préalable, à extraire des unités folliculaires intactes directement dans la zone donneuse à l’aide de micropunches de 1 mm insérés à 2 à 4 mm de profondeur ; cette unité tenue par l’épiderme est ensuite « extraite » tout doucement du tissu environnant. Cette technique permet l‘implantation d’environ 500 à 1 000 cheveux par séance. Les FUE sont cependant rarement préconisées chez les femmes, du fait de la moindre densité de la zone de prélèvement occipitale. Figure 5. Alopécie androgénétique de la femme ménopausée (65 ans), avant (a) et après (b) implantation de microgreffes en deux séances. La ligne cicatricielle très fine ne peut pas gêner les femmes car elles n’ont pas en règle générale le souci de la mode du rasage qui est choisie par certains hommes. Techniques annexes (10) • Greffes cylindriques de 2 mm prélevées par un appareil à moteur électrique au niveau de la région occipitale. Cette technique ancienne peut être préconisée dans de rares indications. • Les machines automatiques (1) (Calvitron, Omnigraft, Neograft) mises au point il y a une quinzaine d’années restent de diffusion limitée. • La dermopigmentation (1) (ou tatouage médical) permet de venir parfois compléter une implantation de sourcils ou une correction d’alopécie cicatricielle. Les indications des greffes chez la femme (2,3)  L’alopécie androgénétique féminine (AAGF) Le degré de dégarnissement d’une AAGF peut être estimé à l’aide d’une classification statique de Ludwig ou évalué plus précisément grâce à la classification dynamique plurifactorielle de Bouhanna (3). Figure 6. Alopécie de traction chez une patiente afro-américaine, avant (a) et après (b) transplantation en deux séances. La classification de Ludwig définit trois stades évolutifs : stade I (dégarnissement modéré sur le haut de la tête, respectant la ligne frontale), stade II (alopécie franche avec cheveux courts, située 1 cm en arrière du front) et stade III (alopécie presque totale, avec conservation d’une mince bande de cheveux au niveau du front) (figure 3). • Chez la femme jeune, dès l’âge de 18 ans, un éclaircissement des régions médianes frontales et du vertex peut justifier une transplantation de microgreffes (figure 4) associée à la prise éventuelle d’estroprogestatifs ou d’acétate de cyprotérone et l’application locale de minoxidil à 2 % (7). • Chez la femme ménopausée, on peut préconiser l’implantation de microgreffes (figure 5) associée à l’application du minoxidil à 2 % et la prise éventuelle d’un traitement hormonal substitutif en l’absence de contre-indication. Une séance suffit le plus souvent, 2 à 3 séances peuvent être nécessaires pour le stade III (7). Figure 7. Alopécie temporale bilatérale post-radiothérapie pour tumeur cérébrale avant (a) et après (b) transplantation en 2 séances. • Chez les transsexuels, il faut combler les golfes frontaux et donner une ligne frontale chevelue fine et de type féminin.  Les alopécies de traction définitives Les tractions répétées (brushings, défrisage, tresses, etc.), en particulier chez les patientes d’origine africaine (figure 6)(11), peuvent induire une alopécie définitive de la région fronto-temporale (12). Avant d’envisager une implantation, il faut vérifier l’absence de repousse malgré l’application de minoxidil 2 % et l’arrêt des tractions pendant au moins 6 mois.  Les alopécies cicatricielles après radiothérapie Les alopécies post-radiothérapie pour cancer du cerveau ou du cervelet, mais aussi les alopécies d’origine post-traumatique (brûlures…) peuvent également bénéficier de ces nouveaux traitements (figure 7).  L’alopécie frontale fibrosante stabilisée (13) Il semblerait qu’une reconstruction de la chevelure dans l’alopécie fronto-temporale et des sourcils puisse être proposée dans les cas stabilisés depuis de nombreuses années. Cette indication, actuellement à l’étude, mérite néanmoins d’être confirmée. Un test préalable d’implantation est conseillé.  Les alopécies et cicatrices après lifting cervico-facial Les dégarnissements et cicatrices de lifting, parfois inesthétiques, peuvent justifier une reconstruction de la région prétemporale et de la ligne frontale antérieure (12). Figure 8. Alopécie définitive des sourcils, avant (a) et après (b) implantation de microgreffe en 1 séance. La transplantation doit être particulièrement fine et avec respect des orientations et obliquités naturelles des cheveux.  L’alopécie définitive des sourcils Cette technique d’implantation définitive par greffe FUE revêt une grande importance esthétique pour restituer, voire « embellir » le regard. L’alopécie est liée essentiellement à des traumatismes ou des épilations répétées. La réimplantation à l’aiguille sera, là encore, très fine, « cheveu par cheveu » pour densifier ou reconstruire complètement les sourcils (figure 8). L’orientation des poils sera oblique vers le haut pour la tête du sourcil, horizontalement pour le corps du sourcil, et vers le bas pour la queue du sourcil (4,14).  L’alopécie des cils La greffe des cils est actuellement préconisée après prélèvement sélectif de cheveux. Là encore, l’implantation définitive est une composante essentielle du « regard ». Une nouvelle molécule en application locale permet d’obtenir la croissance des cils (Lanaprost®) (15).  L’alopécie pubienne La reconstitution de la pilosité du pubis obéit à de nombreux paramètres (étiologie, âge, origine ethnique, couleur et forme des cheveux, etc.). Schématiquement, il faut combiner la finesse « cheveu par cheveu » et la densification par des unités folliculaires de type FUE. Obliquité et orientation des implants ont là aussi une grande importance pour obtenir une apparence naturelle(2,14). Conclusion La transplantation de microgreffes capillaires dans les alopécies androgénétiques féminines peut venir compléter utilement l’effet favorable de certains médicaments trichogènes (minoxidil, estroprogestatifs, antiandrogènes) en densifiant définitivement les zones chauves(7). Les unités folliculaires à cheveux longs (FUL) (4,5) et les extractions folliculaires (FUE)(8) se complètent utilement pour résoudre la plupart des problèmes de dégarnissement chez la femme. Ces procédés permettent également de traiter la plupart des alopécies définitives d’autres origines, qu’elles soient localisées au cuir chevelu, au pubis, aux sourcils ou aux cils (2).   Points forts • La nouvelle technique de microgreffes ou unités folliculaires à cheveux longs (FUL), où les cheveux n’ont pas été préalablement rasés, permet la visualisation immédiate du résultat. Elle permet au praticien de mieux effectuer l’acte chirurgical dans le choix et l’orientation des microgreffes, et à la patiente de mieux imaginer son résultat futur. La dissection sous contrôle microcospique des unités folliculaires donne un aspect naturel grâce à l’implantation fine de 1 à 3 cheveux par unité et de 1 000 à 2 000 cheveux par séance. • La technique de microgreffes conventionnelle par segmentation d’unités folliculaires (FUT) après prélèvement de bandelette et rasage préalable est couramment pratiquée. • La technique de prélèvement par extraction d’unités folliculaires (FUE), où le rasage est indispensable, a chez la femme des indications plus limitées du fait de la densité plus faible de la zone donneuse. • Quelle que soit la technique, les suites opératoires simples sont suivies d’une repousse définitive des cheveux. • La combinaison d’une correction chirurgicale et de traitements médicaux anti-chute (minoxidil, cyprotérone, estrogènes) améliore encore le résultat et les suites postopératoires des transplantations de microgreffes capillaires.