Prise en charge du syndrome de Marfan, la place de la dermatologie

Le syndrome de Marfan est une affection touchant le tissu conjonctif, transmise de façon autosomique dominante, avec cependant 25 % de cas sporadiques. L’incidence est d’environ 1/5 000. Les signes cardiologiques et rhumatologiques sont souvent au premier plan. De nombreux signes dermatologiques ont été décrits de façon anecdotique dans la littérature. En 1986, un groupe international d’experts établissait les critères dits « de Berlin » permettant d’individualiser le syndrome de Marfan au sein d’un groupe d’affections présentant des similitudes. Dans de nombreux cas, ces critères semblaient insuffisants et les critères revisés dits « de Gand » ont été proposés en 1996 (tableau).     Diagnostic   Le syndrome de Marfan est une maladie autosomique dominante à expression variable. Toute la difficulté de son diagnostic vient de la diversité des symptômes. Tous les tissus conjonctifs peuvent être atteints et, dans chaque cas, à des degrés divers. Du fait de l’expression variable du syndrome, même au sein d’une famille, il existe une grande hétérogénéité clinique, et ce n’est pas parce qu’un parent a de graves problèmes rhumatologiques, cardiologiques ou ophtalmologiques que son enfant sera atteint avec la même gravité.   Même au sein d’une famille, il existe une grande hétérogénéité clinique.   Tests génétiques Plus de 500 mutations du gène de la fibrilline 1 (FBN1) ont été identifiées chez des patients atteints de syndrome de Marfan ou de syndromes proches, avec trois catégories de mutations. Chez certaines familles, un autre gène appellé MFS2 (Marfan Syndrome type 2) est atteint. Les analyses par immunofluorescence sur les tissus ont malheureusement montré une sensibilité et une spécificité insuffisantes. L’identification du gène FBN1 a permis le développement de deux types de tests diagnostiques. Ces tests sont utiles dans certains cas, soit pour les enquêtes génétiques familiales (dans les familles où plusieurs membres sont atteints), soit pour identifier des mutations (comme, par exemple, dans le syndrome de Marfan néonatal)(1). Le diagnostic du syndrome de Marfan reste donc essentiellement clinique malgré des avancées importantes en génétique, et la biospie cutanée n’est pratiquement jamais utile. Les critères de Gand Le gold standard pour établir le diagnostic est résumé dans les critères de Gand (tableau) : trois des sept systèmes décrits doivent être atteints dont deux avec signes majeurs. Les systèmes ou organes dans lesquels on retrouve des signes majeurs sont principalement le squelette, l’œil et le système cardiovasculaire, plus rarement la dure-mère et la génétique.     Trois des sept systèmes des critères de Gand doivent être atteints, dont deux avec signes majeurs.     L’atteinte cardiaque comporte un risque vital pour le malade, nécessitant un traitement préventif et une surveillance. L’intérêt d’une détection précoce du syndrome est donc claire. Il est important, dans ce contexte, que les médecins de chaque spécialité concernée contribuent à l’établissement du diagnostic, en examinant le malade et en tirant des conclusions selon les critères « de Gand » lors d’une consultation de synthèse, comme c’est le cas pour la consultation multidisciplinaire « Syndrome de Marfan » de l’hôpital Ambroise Paré.   Atteinte cutanée En ce qui concerne la dermatologie, de nombreux signes sont répertoriés dans la littérature (encadré) sans que l’on en connaisse la valeur réelle. Actuellement, seules sont prises en compte les vergetures et les hernies cutanées (figures).     Figure 1. Vergetures des épaules.     Une étude dans le cadre de la consultation multidisciplinaire « Syndrome de Marfan » de l’hôpital Ambroise Paré est en cours, qui vise à rechercher la valeur des signes dermatologiques décrits dans la littérature. L’atteinte cutanée semble être un critère spécifique et sensible pour le diagnostic du syndrome de Marfan, en particulier, les vergetures atypiques (par leur siège et leur taille principalement), dont la fréquence et le nombre sont importants. Le dermatologue a donc un rôle non négligeable à jouer pour caractériser le phénotype des syndromes de Marfan. La biopsie cutanée n’a pas prouvé son utilité pour l’instant.     Figure 2. Vergetures lombaires.     L’atteinte cutanée semble être un critère spécifique et sensible pour le diagnostic du syndrome de Marfan     Prise en charge   Une fois le diagnostic établi, le développement des mesures préventives sur le plan cardiologique (médicamenteuses ou par l’éviction des sports à risque) et de la chirurgie en cas d’anévrisme ou de dissection aortique ont apporté une possibilité de traitement des complications cardiovasculaires associés au syndrome de Marfan et ont considérablement amélioré l’espérance de vie des patients. Sur le plan rhumatologique, des mesures utiles peuvent être prises, comme le port de semelles adaptées et la rééducation. Concernant les autres spécialités, un suivi régulier permet de prévenir ou de gérer un certain nombre de problèmes.     Figure 3. Vergetures de l’abdomen.     Conclusion   Le syndrome de Marfan comporte un risque vital dû à l’atteinte cardiovasculaire. Ce risque pouvant être relativement maîtrisé à l’heure actuelle grâce aux traitements et à la surveillance, il est important de poser le diagnostic et de détecter la maladie le plus tôt possible. Le dermatologie a ici un rôle à jouer en participant à la caractérisation phénotypique d’un syndrome qui semble plus complexe depuis la découverte de plusieurs gènes causals.   Figure 4. Hyperlaxité ligamentaire.