Quel traitement choisir pour les kératoses actiniques ?

Peut-on pour autant prévenir l’apparition de kératoses actiniques et notamment à l’aide de photoprotecteurs topiques ? Trois études randomisées contrôlées ont toutes abouti à montrer que l’application d’une crème de SPF ≥17 réduit de 24 à 36 % l’augmentation du nombre de nouvelles lésions, et de 40 % le risque de transformation en épithélioma spinocellulaire. Quant au traitement optimal de la kératose actinique, il demeure à découvrir, selon le Pr Deborah Askew (Un. Queensland, Australie)  qui s’est attelée à une revue de la littérature sur le sujet et a retrouvé 5 recommandations de pratique clinique, 6 revues systématiques (dont une seule comparait deux produits : imiquimod et 5-FU) et 22 études randomisées qui répondaient aux critères minimaux d’analyse. Mais ces dernières étaient entachées de multiples biais et omissions : pas d’avis du patient sur la faisabilité du traitement, peu de données sur l’observance, pas de suivi à moyen terme ni d’évaluation des récurrences, pas de durée fixe de traitement et pas de comparaison avec les traitements de référence, notamment la cryothérapie… Enfin, la variation dans la sévérité des lésions, de l’historique de la maladie, des critères diagnostiques retenu, le faible nombre de participants à certaines études et leur méthodologie parfois fort complexe (certaines comptent jusque 6 bras d’investigation), …, laissent perplexe quant aux conclusions à dégager. Ainsi, dans les essais sur l’imiquimod  le NNT (Number Needed to Treat) pour obtenir un blanchiment complet de la lésion varie-t-il de 6,6 à 1,8, les effets secondaires étant par ailleurs responsables d’un taux de 10 % d’arrêts.  En ce qui concerne le 5-FU, la majorité des études ont été effectuées avec des concentrations de 0,5 % et non de 5 % comme recommandé actuellement. Pour les traitements photodynamiques, plusieurs photosensibilisants différents ont été utilisées, et pour les rétinoïdes, les schémas thérapeutiques ont été éminemment variables. Dans l’évaluation du diclofénac enfin, l’acceptation d’un écran solaire dans une étude modifie la perception de son résultat. La question demeure posée : comment traiter les kératoses actiniques ?