Quelle est cette tumeur oculaire ?

Devant une tumeur palpébrale, il faut rechercher des arguments en faveur d’une tumeur maligne : perte de cils, ulcération, rétraction, bourrelet, augmentation de taille, inflammation (figure 1). La majorité des tumeurs palpébrales sont bénignes, et la tumeur maligne la plus fréquente est le carcinome basocellulaire. En cas de néoplasie, la tumeur fait l’objet d’une exérèse complète, pour laquelle l’évaluation des marges par l’examen extemporané reste la méthode la plus sûre. La reconstruction palpébrale vise à restaurer les fonctions palpébrales par ordre d’importance, c’est-à-dire : la protection du globe oculaire avec une occlusion complète, le dégagement de l’axe visuel et la prévention de l’amblyopie, l’entretien de la surface cornéenne, la formation d’un film lacrymal adéquat, le drainage lacrymal efficace et, seulement en dernier lieu, le rôle des paupières dans l’expression du visage et son aspect esthétique. Les lambeaux d’avancement et de transposition, éventuellement associés à des greffes tarsoconjonctivales ou de peau, sont les techniques les plus utilisées. Tumeurs acquises de la conjonctive et de la cornée Elles sont de diagnostic plus difficile pour nous dermatologues. Elles peuvent être classées selon l’origine des cellules proliférantes : épithéliale de surface, mélanocytaire, vasculaire, fibreuse, neurale, histiocytaire, myxoïde, myogénique, lipomateuse, lymphoïde, leucémique et métastatique. Les tumeurs non pigmentées les plus fréquentes sont le carcinome à cellules squameuses et le lymphome, qui présentent des particularités cliniques.  Figure 1. A. Carcinome basocellulaire de la paupière supérieure. B. Carcinome meibomien. Les tumeurs caronculaires sont un peu à  part : nævus et papillome sont les plus courants, mais les oncocytomes et l’hyperplasie des glandes sébacées, les adénomes et les carcinomes peuvent être rencontrés. Néoplasies conjonctivales ● Néoplasies conjonctivales intra-épithéliales Elles regroupent les dysplasies conjonctivales bénignes et les carcinomes in situ (CIS), qui sont des pathologies en continuité (figure 2). Ce sont des lésions de la seconde moitié de la vie qui surviennent préférentiellement chez les personnes exposées aux ultraviolets. D’autres facteurs de risque existent : tabagisme, exposition aux dérivés des hydrocarbures, infection chronique aux papillomavirus humains (HPV). La lésion est habituellement unilatérale, unifocale, et débute par une plaque limbique leucoplasique ou gélatineuse, voire papillomateuse. L’histologie fait la différence entre dysplasie et CIS. Le CIS ne franchit pas la membrane basale de l’épithélium conjonctival. Il tend à progresser horizontalement et peut même recouvrir en partie la cornée, dont il se clive facilement sans l’envahir. L’excision chirurgicale (plus ou moins cryothérapie) parfois associée à un traitement topique par mitomycine C 0,04 % en collyre aboutit en général à la guérison. La surveillance clinique régulière des récurrences est néanmoins primordiale. ● Carcinome à cellules squameuses Il débute le plus souvent au limbe scléro-cornéen sur le méridien horizontal par une lésion d’aspect gélatineuse, papillomateuse, qui progresse de façon centripète. La surface est parfois kératinisée. En cas d’envahissement de plus de 50 % de la circonférence du limbe, le pronostic chute. La tumeur peut franchir la membrane basale conjonctivale. Rarement, elle peut envahir en profondeur l’oeil et l’orbite et devient de traitement difficile. Figure 2. Néoplasie conjonctivale intraépithéliale. Ses extensions sur le versant cornéen ne franchissent par contre pas la membrane basale épithéliale (membrane de Bowman) et la tumeur se clive donc facilement de la cornée. L’exérèse chirurgicale complète est le seul traitement curatif. Elle peut être associée à la mitomycine C collyre.   ● Lymphome Le lymphome conjonctival appartient aux lymphomes du MALT (Mucosal-Adnexed Lymphoid Tissue). Il se présente sous la forme d’une masse saumonée située sur la conjonctive bulbaire ou dans le cul-de-sac conjonctival (figure 3). Une biopsie chirurgicale confirme le diagnostic et établit le type et la clonalité des lymphocytes proliférants qui guident le traitement. Le lymphome peut être localisé uniquement à la conjonctive. Un examen général clinique et d’imagerie est cependant indispensable. Il faut retenir que 20 % des patients développent des localisations systémiques de lymphome malin non hodjkinien dans les années qui suivent. Figure 3. Lymphome du cul-de-sac conjonctival. La radiothérapie peut être indiquée, mais certaines lésions régressent spontanément. Le rituximab (MabThera®) offre une alternative non négligeable dans le traitement des LMNH orbitaires indolents. Son efficacité est surtout documentée dans les LMNH folliculaires ou chez les patients à rechutes. Celles-ci seraient un peu plus fréquentes dans le type MALT. Par ailleurs, ce traitement présente une faible toxicité hématologique et est généralement bien toléré. ● Maladie de Kaposi Les localisations conjonctivales associées au sida ont pratiquement disparu depuis les trithérapies. Elles apparaissent souvent après une longue évolution, mais peuvent être révélatrices. Elles se présentent sous la forme de plages rouge sombre infiltrant la conjonctive, et peuvent être confondues initialement avec une hémorragie sous-conjonctivale. Elles sont souvent associées à d’autres localisations cutanéomuqueuses. La radiothérapie fait rapidement disparaître cette tumeur vasculaire. La responsabilité du virus herpétique humain de type 8 est établie. Le diagnostic différentiel doit se faire avec les angiomes conjonctivaux et les hématomes (figures 4 et 5). Figure 4. Angiome conjonctival.   Lésions pigmentées ● Nævus Il s’agit des tumeurs conjonctivales les plus fréquentes. Ce sont des lésions bien limitées, situées le plus souvent sur la conjonctive bulbaire dans l’aire palpébrale (figure 6), mais également dans la caroncule, le repli semilunaire et les bords libres des paupières. Elles sont au contraire rares dans les culs-de-sac et la conjonctive tarsale. Les nævi sont invisibles tant qu’ils ne sont pas pigmentés. La pigmentation apparaît vers la deuxième ou troisième décade mais 20 à 30 % restent achromes. Une transformation maligne est possible. Tout changement d’aspect, accroissement de taille, vascularisation est suspect. Jusqu’à 20 % des mélanomes conjonctivaux se développeraient à partir de nævi préexistants. Toute lésion pigmentée n’est pas nævique pour autant (figure 7). ● Mélanose acquise primitive (MPA) Il s’agit d’une pigmentation conjonctivale brune, unilatérale (figure 8) qui se développe durant la seconde moitié de la vie chez les personnes blanches. Elle peut siéger n’importe où sur la conjonctive (il faut donc penser à retourner les paupières) et comporter des plages en cours de développement et d’autres où la pigmentation régresse spontanément. La pigmentation est intraconjonctivale et reste donc mobile par rapport au globe sous-jacent. Figure 5. Hématome conjonctival. Il faut la différencier d’un nævus, d’une mélanose raciale (bilatérale, chez certaines ethnies pigmentées) ou secondaire (maladie d’Addison, grossesse, iatrogène par chlorpromazine ou épinéphrine, inflammation chronique, trachome), car la MPA peut envahir le limbe et se développer sur la cornée. Certaines MPA contenant des atypies mélanocytaires peuvent dégénérer en mélanome. Une zone nodulaire qui se développe au sein d’une zone initialement plane doit attirer l’attention, de même qu’une zone devenant adhérente au globe sous-jacent. Il est nécessaire de réaliser plusieurs biopsies pour dépister les lésions susceptibles de se transformer. Selon le type de lésion, le traitement va de la simple surveillance à l’exérèse complète ou incomplète en cas de lésion très étendue. Une surveillance au long cours est indispensable. ● Mélanome Le mélanome conjonctival est visible par l’examen clinique dermatologique (figure 9). Il est rare (2 % des tumeurs oculaires) et se présente généralement comme un nodule brun, très vascularisé avec un gros vaisseau nourricier. Certains restent achromes. Figure 6. Nævus conjonctival. Les mélanomes ont trois origines : MPA (environ 75 %), nævi (environ 20 %) et de novo. L’âge de début se situe autour de 50 ans. Ils sont exceptionnels chez les mélanodermes et avant 20 ans. L’extension est locale puis générale via les relais lymphatiques oculaires (ganglion prétragien et sous-mandibulaire) puis hématogène. Le traitement est chirurgical. La mortalité est de 25 %. Les facteurs de mauvais pronostic sont : développement sur une MPA, forme pagétoïde, envahissement de la conjonctive palpébrale, du fornix ou de la caroncule, atypies cellulaires sévères, nombreuses mitoses, invasion oculaire profonde, absence de réaction inflammatoire. Les métastases conjonctivales de mélanome cutané sont exceptionnelles. L’extension conjonctivale d’un mélanome du corps ciliaire doit être éliminée. Tumeurs virales Figure 7. Trichofolliculome sébacé. ● Molluscum contagiosum Le diagnostic clinique de l’atteinte oculaire est difficile : 60 % seulement des atteintes oculaires sont reconnues lors de la première consultation (figure 10). L’atteinte palpébrale est la plus fréquente. De façon plus anecdotique, une occlusion des points lacrymaux par des molluscums peut entraîner un larmoiement. Les molluscums se développent très rarement directement sur la conjonctive, mais une infection conjonctivale reste possible même en l’absence de papillomes palpébraux. Elle se manifeste alors par une conjonctivite irritative ou folliculaire chronique. L’atteinte cornéenne est tout à fait exceptionnelle. Cependant, lorsqu’ils sont présents en nombre important sur les paupières, ils peuvent être responsables au niveau cornéen de kératites superficielles supérieures et d’un pannus limbique. Les localisations palpébrales sont difficiles à traiter par azote ou curetage en particulier chez le jeune enfant. L’ophtalmologiste peut alors proposer un traitement par destruction au laser argon sous contrôle de la lampe à fente et en protégeant l’oeil par un conformateur opaque adapté. Figure 8. Mélanose conjonctivale acquise primitive. ● Papillome conjonctival Les virus des papillomes humains (VPH) sont responsables de lésions cutanées particulièrement fréquentes chez l’enfant. Comme toute muqueuse, la conjonctive peut-être touchée mais cela reste exceptionnel. Les papillomes de la conjonctive sont des tumeurs rares, mais leur fréquence s’élève à 25 % lorsque l’on s’intéresse uniquement aux lésions de la caroncule (figure 11) (soit la seconde cause des tumeurs de cette localisation derrière les nævi). Ils peuvent survenir chez l’enfant, même en bas âge, par contamination lors du passage dans la filière génitale d’une mère infectée. Ils siègent en général au voisinage de la caroncule et du cul-de-sac supérieur, ou près du point lacrymal. Cette tumeur multilobulée est très vascularisée. Sur la caroncule, elle prend un caractère papillomateux car elle peut s’y développer, tandis qu’au niveau des culs-de-sac, elle est aplatie, sessile, du fait de la pression exercée par les paupières. Seul le contrôle histologique permet d’en affirmer le diagnostic. Il est possible de typer le virus par hybridation in situ croisée, ce qui permet de dépister les phénotypes potentiellement oncogènes : VPH 16, 18, et 31, 33, 51 ; ou bénin : VPH 6/11. Comme pour les autres lésions à VPH, le traitement n’est pas obligatoire. Figure 9. Mélanome conjonctival. La surveillance guidée par suivi photographique tous les 3-4 mois peut être proposée chez les patients jeunes. La régression spontanée survient dans les 2 à 3 ans maximum chez tous les malades. L’excision large est proposée lorsque la lésion est proche des voies lacrymales, pour éviter l’extension du papillome à cellesci. Elle est suivie éventuellement d’une greffe de conjonctive homolatérale, ou d’une cryoapplication de la base d’exérèse. Mélanome intra-oculaire Le mélanome intra-oculaire est un mélanome de l’uvée, c’est-àdire un mélanome de la choroïde et du corps ciliaire. Il s’agit de la tumeur intra-oculaire la plus fréquente, mais qui reste tout de même rare, avec 500 nouveaux cas par an en France. La présence d’un nævus de Ota (voir ci-après) est le seul facteur de risque connu. L’exposition aux ultraviolets peut jouer un rôle dans sa genèse, mais ceci n’a pu être confirmé. Contrairement au mélanome cutané, il n’y a pas de critère de dépistage. La découverte se fait lors d’un examen ophtalmologique pour des troubles visuels récents. Hormis l’extension locorégionale, le foie est longtemps le premier site de métastases, puis le poumon et la peau. La survie médiane après diagnostic de métastases hépatiques inopérables est de 3 mois. Figure 10. Molluscum contagiosum de la paupière supérieure et du canthus. L’échographie hépatique de surveillance est répétée tous les 6 mois pendant de longues années, les rechutes après 10 années n’étant pas exceptionnelles. Les chimiothérapies habituelles du mélanome cutané (dacarbazine, nitroso-urées) n’ont pas d’efficacité, de même que l’immunothérapie.   Seule la résection chirurgicale des métastases hépatiques influe sur la survie. Nævus de Ota • Généralités Le nævus de Ota est constitué de mélanocytes dendritiques situés dans le derme réticulaire et papillaire. L’épiderme sus-jacent est normal. La pigmentation touche les 3 branches du trijumeau, mais le plus souvent la 1re et la 2e branche du trijumeau sont concernées : orbite, périorbitaire (paupière supérieure et inférieure), temporale, aire zygomatique, front, sourcil, nez. Cet hamartome n’a pas d’hérédité. Les femmes (80 %) et les sujets de phototype élevé sont prépondérants : 50 %, asiatique (0,2 à 8 % de la population) versus caucasien (0,038 %). Il est présent à la naissance, mais peut se révéler sous influence hormonale : à la puberté ou au cours d’une grossesse. La lumière de Wood accentue la pigmentation épidermique. • Clinique Figure 11. Papillome conjonctival. La mélanose oculaire est observée dans deux tiers des cas, surtout si la forme cutanée est étendue. Elle touche principalement la sclère : 100 % des cas. La conjonctive bulbaire et palpébrale, la cornée, l’iris, le nerf optique, la graisse rétro-bulbaire, le périoste peuvent être intéressés. Habituellement, il n’y a pas de répercussion sur la fonction visuelle. Un hémangiome choroïdien peut être découvert au cours de la surveillance ou d’une baisse d’acuité visuelle, le plus souvent unilatéral, mais parfois bilatéral au cours de nævi de Ota bilatéraux. • Complications La dégénérescence en mélanome est plus fréquente chez les caucasiens (5 %). Elle peut survenir sur le système nerveux, et ses constituants, le globe oculaire, les muqueuses pharyngo-laryngées, ou sur la part cutanée. La baisse d’acuité visuelle peut être le 1er signe d’un mélanome oculaire. L’augmentation de la pression intra-oculaire se voit chez 10 % des patients, et parfois évolue vers un glaucome. L’étiologie en serait l’infiltration mélanocytaire du trabéculum et du canal de Schlemm, qui gêne l’écoulement de l’humeur aqueuse. • Traitement Pour l’atteinte cutanée, il peut se faire par laser pigmentaire déclenché : Q-switched Ruby laser (694 nm, durée d’impulsion de 25 à 40 ns), ou Q-switched Alexandrite laser (755 nm, durée d’impulsion de 100 ns, 7 J/cm2), et surtout Q-switched Nd-Yag (1 064 nm) avec 50 % d’amélioration à 2 séances, 100 % à 5 séances (avec absence de cicatrices, de pigmentation, de modification de texture cutanée, sans récidive à 1 an). En moyenne, il faut 3 passages pour effacer 75 % de la lésion. Leur longueur d’onde est absorbée sélectivement par les mélanosomes. Les impacts sont brefs, la puissance élevée, ce qui permet d’éclater le pigment par photothermolyse sélective. L’action du laser sur les mélanocytes apparaît progressivement. La destruction des cellules libère des mélanosomes qui vont être phagocytés en plusieurs semaines. Un intervalle d’au moins 3 mois entre 2 séances est donc nécessaire. Les coques oculaires sont obligatoires comme protection, pour le traitement des paupières. La région intra-orbitaire est souvent plus longue à éclaircir. Les mélanocytes dermiques disparaissent, alors que les mélanophages augmentent et que la mélanisation épidermique reste inchangée. Complications oculaires des mélanomes Rétinopathie paranéoplasique du mélanome cutané (MAR : Melanoma Associated Retinopathy) Il s’agit d’un syndrome paranéoplasique survenant 2 à 4 ans après le diagnostic du mélanome cutané. Il survient chez des hommes, présentant des métastases cutanées de mélanome. Il se caractérise par une baisse de la vision nocturne de début rapide, alors que le fond d’oeil reste normal. Des photopsies (phénomènes lumineux) et des visions colorées scintillantes peuvent survenir. Des anomalies électrophysiologiques constantes (électrorétinogramme) aident au diagnostic. Les hallucinations visuelles colorées sont variables, mais la cécité nocturne est durable. Des anticorps dirigés contre le mélanome réagissent sélectivement avec des cellules bipolaires de la rétine connectées aux bâtonnets. Il en découle une interruption de la transmission des signaux des photorécepteurs. Des inhibiteurs de la caspase et des antagonistes calciques ont été utilisés avec succès chez des modèles animaux. Métastases oculaires de mélanome Des métastases de mélanome peuvent rarement se voir sur la rétine ou le corps vitré, entraînant des pertes fonctionnelles, et imposant parfois l’énucléation du fait d’un glaucome néovasculaire. Le traitement n’est efficace qu’en cas d’invasion limitée. Un bilan d’extension complet est donc recommandé chez tout patient porteur de métastases de mélanome présentant des symptômes oculaires évocateurs. La radiothérapie fractionnée est une solution conservatrice. Xeroderma pigmentosum Cette génodermatose rare, de transmission autosomique récessive, est liée à un défaut de réparation de l’ADN des cellules exposées aux UV. Elle expose à l’apparition précoce de complications carcinologiques cutanées (45 à 80 % des cas) ou oculaires de surface (11 à 25 %). Les carcinomes sont palpébraux, ou conjonctivaux, limbiques et cornéens. Le caractère délabrant peut conduire à la cécité dans 16 % des cas. Le port de lunettes avec filtres adaptés ne doit donc pas être oublié. Le syndrome sec et ses complications propres peuvent secondairement dégrader la fonction oculaire. Histiocytose non langerhansienne : xanthogranulome juvénile Le xanthogranulome juvénile est généralement de bon pronostic, sous réserve d’une atteinte ophtalmologique. Le risque d’atteinte oculaire est très élevé chez l’enfant âgé de moins de 2 ans, et/ou quand les lésions cutanées sont multiples, justifiant dans ce cas une surveillance ophtalmologique systématique tous les 6 mois. L’atteinte oculaire est la localisation extracutanée la plus fréquente. Son incidence est de 0,3 à 0,5 % chez les patients présentant des lésions cutanées. La localisation ophtalmique peut exister en l’absence de localisation cutanée et peut précéder celle-ci. Le risque d’atteinte oculaire est maximal au cours des 2 premières années de vie et chez des enfants ayant des lésions cutanées multiples. L’iris constitue la localisation la plus fréquente. Il peut s’agir d’une tumeur irienne localisée ou diffuse, d’un glaucome, d’un hyphéma spontané, de signes d’uvéite ou encore d’une hétérochromie congénitale ou acquise. La paupière est la deuxième localisation après l’iris. Plus rarement, le xanthogranulome juvénile peut se localiser au niveau du pôle postérieur ou de l’orbite, entraînant une exophtalmie. Le traitement repose sur la corticothérapie locale en topique, ou par voie générale. En cas de lésion localisée, la chirurgie est proposée, voire la radiothérapie prudente.