Sarcoïdose et lymphome Malt

Observation Une patiente, âgée de 53 ans, est suivie en dermatologie depuis 1998 pour une sarcoïdose cutanée et ganglionnaire médiastinale. Elle est traitée par antipaludéens de synthèse (APS). En 2003, surviennent des épigastralgies postprandiales calmées par les antispasmodiques. L’examen clinique a montré deux nodules sous-cutanés, l’abdomen était souple sans masse palpable. La patiente a alors bénéficié d’une fibroscopie oesogastroduodénale qui a objectivé une muqueuse érythémato-blanchâtre et érosive antrale, avec un aspect pseudopolypoïde suspect qui s’étendait jusqu’au fundus (figure). Figure. Aspect pseudo-polypoïde de l’antre à l’endoscopie chez notre malade. La biopsie a conclu à un lymphome malin de faible degré de malignité de type Malt avec des colonies microbiennes de type Helicobacter pylori (HP). Un traitement d’éradication de HP par trithérapie (oméprazole, amoxicilline et clarythromycine) a été prescrit pendant un mois avec amélioration de la symptomatologie gastrique. Par ailleurs, le bilan d’extension du lymphome était négatif. Trois mois après la fin du traitement, une fibroscopie digestive haute de contrôle a été réalisée montrant une cicatrisation de l’ulcération, avec persistance de la gastrite érythémato-blanchâtre et de l’aspect pseudopolypoïde. L’étude histologique a mis en évidence au niveau de l’antre une gastrite chronique granulomateuse compatible avec une origine sarcoïdosique sans HP, ni résidu lymphomateux. Au niveau de l’antre, la gastrite chronique persistait. Devant la récidive des douleurs épigastriques atypiques et l’existence d’une vésicule lithiasique, la patiente a été cholécystectomisée ; une ponction-biopsie du foie réalisée en peropératoire a révélé une hépatite granulomateuse d’origine sarcoïdosique probable. L’échoendoscopie a mis en évidence un épaississement modéré de la paroi gastrique, ainsi que les adénopathies périgastriques et médiastinales multiples compatibles avec une sarcoïdose. Le dernier contrôle endoscopique, 17 mois après le diagnostic du lymphome, a retrouvé le même aspect de gastrite chronique à prédominance antrale, ainsi qu’une gastrite granulomateuse associée. Discussion L’association sarcoïdose-néoplasie demeure rare, elle est toujours discutée et sujette à des controverses( 1). Mais des cas d’association avec le lymphome sont de plus en plus rapportés (14 cas dans la littérature). L’âge était variable de 13 à 65 ans, avec une moyenne d’âge de 41 ans ; 10 des patients étaient de sexe masculin. Arguments épidémiologiques La sarcoïdose précédait le lymphome dans 12 cas, le lymphome précédait la BBS dans 1 seul cas, et la découverte des deux pathologies était simultanément dans 1 cas. Le délai d’intervalle diagnostique entre la sarcoïdose et le lymphome était de 84 mois. La faible fréquence d’une telle association pourrait suggérer l’éventualité d’une simple coïncidence. Cependant, plusieurs arguments épidémiologiques font envisager une relation entre ces deux pathologies. C’est H. Brincker en 1972 qui a soulevé pour la première fois l’hypothèse de l’existence d’un lien associant les deux pathologies(2,3). Il a relevé 5 cas de sarcoïdose dans une série de 1 500 cas de lymphomes et a conclu à une fréquence plus élevée d’association que la population générale (5 cas par 100 000 habitants)(4,5,6). Cette même équipe conforte cette hypothèse deux ans plus tard. Ils ont retrouvé une fréquence d’apparition de lymphomes malins 11 fois plus élevée chez les patients atteints de sarcoïdose par rapport à la population générale(4-7). H. Brincker a alors été le premier a rapporté en 1986 le syndrome « sarcoïdose lymphome » et précisé que :   la sarcoïdose précède le lymphome avec un intervalle médian de 24 mois ;   l’âge moyen de survenue de la sarcoïdose chez les patients présentant ce syndrome est de 41 ans, soit 10 ans de plus que l’âge moyen de survenue de la sarcoïdose (tableau).     L’association lymphome et sarcoïdose pose un problème de diagnostic différentiel entre un lymphome s’accompagnant d’une réaction granulomateuse de type sarcoïdosique (sarcoid-like) et un lymphome survenant dans le cadre d’une sarcoïdose méconnue. Sarcoïdose favorisant le cancer ? Les cancers pulmonaires ont été retrouvés à une fréquence 3 fois plus élevée chez les patients atteints de sarcoïdose que dans la population générale. D’autres auteurs se sont intéressés au caractère éventuellement carcinogène de la sarcoïdose, notamment R. Masuda qui a rapporté 8 cas d’association sarcoïdoselymphome parmi 135 patients atteints de sarcoïdose(8,9). P. Cassacus a retrouvé au cours d’une étude française, menée en 1982, incluant 332 cas de sarcoïdose recrutés dans un service de pneumologie, 2 cas de lymphome non hodgkinien. Ce chiffre était excessif par rapport à la fréquence moyenne des lymphomes dans la population française (3/100 000 habitants)(10). La localisation gastrique du lymphome a été rapportée dans trois autres cas en dehors de notre patiente. La douleur épigastrique était le signe révélateur du lymphome chez les quatre malades. L’aspect endoscopique était variable, il s’agissait d’un ulcère dans deux cas, d’une tumeur ulcéro-bourgeonnante dans un cas, et d’une gastrite pseudopolypoïde dans notre cas. Dans les quatre cas, il s’agissait d’un lymphome gastrique de type Malt. Dans le cas rapporté par D. Mohand comme pour notre malade(11), il s’agissait d’un lymphome gastrique de faible degré de malignité, alors que dans le cas décrit par T. Fukuda(12), le lymphome était de haut grade. L’observation de R. Masuda a conclu à un lymphome Malt gastrique diffus à grandes cellules. Pour deux patients, le statut de HP était connu positif, pour les deux autres, il n’est pas précisé. Arguments physiopathologiques Plusieurs facteurs physiopathologiques peuvent expliquer cette association sarcoïdose-lymphome :   l’activation des lymphocytes TCD4 dans la sarcoïdose est responsable de la formation de granulomes et de la prolifération polyclonale des lymphocytes B. L’individualisation d’un clone lymphocytaire B pourrait survenir et entraîner le développement du lymphome B(12). Ce mécanisme est suggéré par le fait que les lymphomes malins associés à la sarcoïdose sont le plus souvent de type B. Un seul cas de lymphome T a été rapporté(8) ;   la diminution des défenses immunitaires induite par le traitement immunosuppresseur chez les malades atteints de sarcoïdose pourrait favoriser la croissance tumorale. La gastrite granulomateuse sarcoïdosique, retrouvée chez notre patiente, mais aussi dans l’observation rapportée par T. Fukuda, pourrait suggérer cette hypothèse(9) ;   enfin, le rôle d’Helicobacter pylori dans la genèse du lymphome Malt est établi : HP active les lymphocytes T, ceux-ci libèrent des cytokines responsables de la prolifération des cellules lymphomateuses B gastriques. HP pourrait être un des antigènes persistants de la sarcoïdose, participant à la stimulation lymphocytaire et à l’inflammation chronique. La mise en évidence d’HP au sein des granulomes sarcoïdosiques gastriques est en faveur de cette hypothèse.