Actualités sur le nævus congénital

Définition et épidémiologie Le NC est une accumulation anormale de mélanocytes cutanés, de taille et de nombre très variables, présents à la naissance ou apparaissant dans les premiers mois de vie. Ils sont considérés comme petits lorsque leur taille projetée adulte (TPA) est < 1,5 cm, moyens si elle est comprise entre 1,5 et 20 cm, grands entre 20 et 40 cm ou géants si > 40 cm (tableau1)(2) . Les NC sont retrouvés chez 1 % des nouveau-nés, avec une légère prédominance féminine. Plus le phénotype est sévère, plus l’incidence est faible. Étiologie Le NC est dû à un mosaïcisme secondaire à une mutation postzygotique (principalement des gènes NRAS et BRAF). Plus la mutation survient précocement, plus le phénotype est sévère, en termes de taille, de nombre de lésions et d’atteinte extracutanée. Il n’a pas été identifié de facteur de risque. Il s’agit d’une pathologie sporadique héréditaire. Diagnostic, diagnostic différentiel et évolution Le diagnostic est clinique, sans réel diagnostic différentiel (mastocytome en cas de NC de petite taille). L’examen clinique s’attarde à rechercher des adénopathies, une organomégalie et des signes neurologiques. Les NC grandissent proportionnellement à la croissance de l’enfant et peuvent présenter un éclaircissement, un épaississement, une hypertrichose, et/ou une atrophie de l’hypoderme. Des lésions satellites peuvent apparaître au cours des premières années, ainsi que des nodules de prolifération sur les NC de grande taille, posant le diagnostic différentiel d’un mélanome. Très fréquemment, on retrouve un prurit et une xérose cutanée, qui seront traités par émollients. Des cas de « régression »(3) ont été décrits, qui sont en réalité une dépigmentation avec persistance des mélanocytes, survenant sur les NC du cuir chevelu en particulier, de petite ou de moyenne taille, et surtout sur phototype clair. Complications et prise en charge • Atteinte neurologique Les atteintes du SNC sont de deux types : mélanocytaires (bénignes, le plus souvent, ou malignes, nodulaires ou infiltrantes, parenchymateuses ou leptoméningées) ou non mélanocytaires (méningiome, astrocytome, papillome du plexus choroïde, germinome pinéal, épendymome). Le terme de mélanose neurocutanée tend à être abandonné. Le risque d’atteinte neurologique est corrélé à la sévérité de l’atteinte cutanée sans lien avec la topographie(4,5). Cependant, il n’existe pas de consensus sur l’intérêt du dépistage systématique d’une atteinte neurologique chez un enfant asymptomatique, quelle que soit l’étendue de l’atteinte cutanée. En effet, il est possible d’identifier des lésions cérébrales qui resteront asymptomatiques, et, à l’inverse, une imagerie cérébrale normale n’élimine pas le risque de survenue d’un événement neurologique ultérieur(5). Toute manifestation clinique neurologique doit ainsi motiver une IRM cérébrale et/ou médullaire. L’IRM doit obligatoirement comporter, au minimum : une séquence T1 sans injection ; une séquence T2 ; une séquence FLAIR ; une séquence de susceptibilité magnétique (à défaut une séquence T2 en écho de gradient) ; et une séquence T1 après injection de chélates de gadolinium. Pour optimiser la détection de l’atteinte leptoméningée, il est préférable de réaliser la séquence FLAIR après l’injection de chélates de gadolinium. En cas d’IRM initiale normale et en l’absence de nouveau signe clinique, il ne sera pas recommandé de faire des contrôles répétés. En cas d’anomalie, un suivi par imagerie est recommandé en fonction de la nature de la lésion(5). • Risque de mélanome L’incidence globale du mélanome est faible et dépend de la taille du nævus, de l’ordre de 1-2 % pour les nævus de grande taille et multiples(6,7). Le risque est corrélé à la sévérité du NC cutané notamment la taille. La survenue du mélanome peut se faire à tout âge, y compris pendant la petite enfance, et l’histologie est souvent d’interprétation très délicate. Le mélanome peut-être à point de départ cutané, mais aussi viscéral et en particulier neurologique. Il s’agit d’une tumeur agressive, fréquemment métastatique, de mauvais pronostic ; la lésion primitive n’est parfois pas identifiée. La prise en charge du mélanome sur NC est similaire à celle des autres mélanomes et s’appuie sur les recommandations des adultes(6,8) sans qu’il soit forcément nécessaire de réséquer la totalité du NC. • Retentissement esthétique et complications psycho-sociales Le NC a un retentissement esthétique évident, doublé des séquelles des chirurgies, parfois lourdes, avec des conséquences psychosociales(9). Il ne faut pas hésiter à proposer un soutien psychologique et un accompagnement au travers des associations de malades pour le patient et ses parents(10). • Rachitisme De façon rare, un rachitisme hypophosphatémique peut être observé, apparaissant autour de l’âge de 4 ans, secondaire à la sécrétion excessive de l’hormone FGF23 par le tissu osseux dysplasique (porteur de la mutation en mosaïque) qui entraîne une hyperphosphaturie(11). Un dépistage systématique n’est pas à proposer compte tenu de la rareté de cette complication, mais un dosage de la phosphorémie doit être réalisé en cas de douleurs ou de déformations osseuses. Le traitement du rachitisme hypophosphatémique repose sur la supplémentation orale et en 1-hydroxy vitamine D. Prise en charge du NC La prise en charge globale repose sur 3 axes (tableau 2) : dépister et prendre en charge le cas échéant les complications tumorales, neurologiques, et les autres complications médicales ; répondre au mieux au retentissement esthétique, aux complications dermatologiques bénignes (prurit, eczéma, folliculite) ainsi qu’aux complications psycho-sociales ; accompagner l’enfant et ses parents dans leur cheminement par rapport au nævus. Le seul traitement curatif à l’heure actuelle est l’exérèse chirurgicale complète lorsqu’elle est possible avec ou sans expansion cutanée préalable. Le risque de mélanome per- dure tant qu’il existe un reliquat, notamment en cas de chirurgie partielle pour des NC de grandes tailles(6).  Ainsi l’abstention thérapeutique peut être une option possible. En effet, les traitements physiques visant à détruire ou à retirer une partie des lésions cutanées n’ont pas d’impact sur la survenue du mélanome ; ils sont entrepris exclusivement à visée esthétique. La chirurgie, si elle est retenue, peut reposer sur des techniques d’exérèse-plastie, greffe de peau totale et mince associée ou non à un derme artificiel, expansion cutanée ou cicatrisation dirigée. Du fait de la croissance du NC, il est recommandé une prise en charge chirurgicale dès que l’âge de l’enfant le permet(6,12). Les exérèses non contrôlées par dermabrasion, curetage ou laser ablatif ne sont plus recommandés en France. La prise en charge psychologique doit faire partie intégrante du parcours de vie et de soins des patients atteints de NC. Cela est tout particulièrement important à la naissance, à l’entrée à l’école, en période pré- et postopératoire. L’identification des variations génétiques responsable du NC (tableau 3)(14) pourrait permettre l’utilisation de thérapeutiques ciblées(15). Un article suggère l’intérêt d’un inhibiteur de NRAS, le tramétinib. Dans cet article, on observait une amélioration significative du prurit, et une diminution de l’épaisseur du NC, néanmoins, sans disparition de la lésion. Suivi du patient Les NC de petite taille ne nécessitent pas de suivi particulier. Pour les NC de moyenne et de grandes tailles, une surveillance clinique dermatologique régulière, et dont le rythme est adapté à chaque patient, est proposée. Les conseils de photoprotection et d’autosurveillance sont les mêmes que ceux donnés aux patients sans nævus congénital. Les NC, quelle que soit leur localisation, ne présentent pas de contre-indication à l’épilation ou à la vaccination. En l’absence de symptomatologie neurologique, le suivi neuropédiatrique n’est pas indispensable. Une prise en charge psychologique doit être systématiquement proposée.