Eczéma chronique des mains : de nouveaux traitements attendus dans un avenir proche

L’arrivée prochaine de nouveaux traitements devrait permettre de répondre à des besoins non couverts dans la prise en charge de l’eczéma chronique des mains (ECM). Cette dermatose inflammatoire chronique très fréquente est connue pour son impact majeur sur la qualité de vie des patients. Une métaanalyse récente, qui a l’avantage d’être une compilation des recommandations d’Europe et d’Amérique du Nord, montre bien que le traitement standard « de base » de l’ECM reste les émollients, avec l’éducation thérapeutique du patient et, en cas de besoin, les kératolytiques(1). Les dermocorticoïdes (DC) et les inhibiteurs topiques de la calcineurine figurent en première ligne des traitements topiques. Si leur efficacité est insuffisante, une optimisation de la corticothérapie topique doit être mise en place. Elle passe par l’utilisation de DC très forts et la photothérapie ou un traitement systémique par rétinoïdes*. En cas d’échec de cette deuxième ligne thérapeutique, un traitement systémique conventionnel par ciclosporine, méthotrexate ou azathioprine est associé au traitement topique. Ce sont des recommandations intéressantes, mais à faible niveau de preuve. Il existe très peu d’essais contrôlés y compris avec l’alitrétinoïne. En outre, les conditions d’accès et de remboursement sont différentes d’un pays à l’autre, de même que la disponibilité des traitements systémiques. Il en est de même pour l’usage des corticoïdes systémiques qui, par exemple, ne fait pas partie des pratiques en France. Au vu de ces constats, une réactualisation des recommandations s’impose.   Plusieurs médicaments topiques et systémiques en développement   Parmi les traitements en cours de développement dans l’ECM, certains sont des topiques comme la delgocitinib et le ruxolitinib (des inhibiteurs de JAK, en phase 3), et d’autres des traitements systémiques représentés par le dupilumab (anticorps monoclonal humain anti-IL4/IL13) et le gusacitinib, qui sont en phase 2, et l’aprémilas  (inhibiteur de PDE4) actuellement évalué dans une étude ouverte à un seul bras. Le delgocitinib crème en application biquotidienne a fait l’objet d’un essai de phase 2b à 5 bras, dont 4 avec des concentrations différentes de la molécule, et un véhicule(2) . Les 258 patients inclus présentaient un ECM évoluant en moyenne depuis 7 ans, avec des degrés de gravité variables allant de légère à sévère. Au terme des 16 semaines de l’étude, avec les deux doses les plus efficaces (8 mg et 20 mg), environ 4 patients sur 10 ont atteint le critère de jugement principal (score IGA-CHE [chronic hand eczema]). Ces résultats pourraient ne pas sembler pertinents. Cependant, les patients de l’essai vus en consultation ont exprimé leur satisfaction dès la première semaine. Il est important de souligner l’amélioration rapide des critères secondaires en particulier celle du ressenti des patients en termes de douleur et de prurit qui a été objectivée dès le 15e jour. Le traitement a montré une bonne tolérance. Par ailleurs, trois études comparant le dupilumab au placébo sont en cours dans l’eczéma des mains. L’étude DUPECZEMAIN (M. Tauber, Toulouse) a commencé en juillet 2019 sur des patients avec un ECM en échec de DC de classe très forte. L’étude néerlandaise DUPSHE (Dupilumab in Severe Chronic Hand Eczema ; Université de Groningue) a commencé en août de l’année suivante et concerne des patients en échec ou mauvaise tolérance de l’alitrétinoïne. La plus récente est l ’étude Liber ty-AD-HAFT (Sanofi-Regeneron) lancée en avril 2021 chez des adolescents (inférieur ou égal 12 ans) et des adultes atteints de dermatite atopique des mains et des pieds. Dans l’étude DUPECZEMAIN, les patients sont traités à la posologie habituelle du dupilumab (600 mg puis 300 mg tous les 15 jours par voie S/C) pendant 16 semaines. Le critère de jugement principal est le pourcentage de diminution du score mTLSS (modified Total Lesion Symptom Score). Cette étude comprend un volet translationnel avec des biopsies et des prélèvements sanguins réalisés avant le traitement et à 4 mois. Une technique de transcriptomique à partir de l’ARN va être utilisée pour analyser l’expression des gènes et suivre son évolution durant le traitement. L’enjeu est d’arriver à mettre au point des techniques non invasives utilisables en routine pour pouvoir identifier les différents endotypes de l’ECM et, ainsi, aider à choisir un traitement personnalisé.     * Deux rétinoïdes disposent d’une AMM en France dans cette indication : l’alitrétinoïne et l’acitrétine.