Nouvelles recommandations pour la prise en charge de l’urticaire au froid

L’urticaire au froid (UF) affecte avec prédilection les femmes entre 30 et 40 ans(1). Sa prévalence, faible, est estimée à 0,05 % en Europe centrale. Elle évolue en moyenne pendant 4 à 9 ans avec un taux de rémission à 5 ans de 50 %. Il existe plusieurs classifications de l’UF, selon la sévérité de ses manifestations (classification de Wanderer(2), la plus pratique), selon le résultat du test au glaçon (typique versus atypique) ou selon le mécanisme présumé (postvaccination, post-virale, cryopathies…). Plusieurs tests sont utilisables pour le diagnostic positif de l’UF : le test au glaçon appliqué sur l’avant-bras dans un sac plastique pendant 5 minutes avec une lecture 10 minutes après son retrait ; le Temptest®, qui permet de déterminer le seuil réactogène en °C et en minutes à l’aide d’une sonde ; le test d’immersion de l’avant-bras dans l’eau froide, plus fastidieux du fait de son temps de réalisation. Dans l’UF, tout l’enjeu est d’évaluer sa sévérité et son impact sur la qualité de vie (QDV). Outre la classification de Wanderer, il existe un index de sévérité à renseigner par le patient, mais il n’est pour l’instant disponible qu’en anglais (Acquired Cold Urticaria Severity lndex). Des questionnaires de QDV ont été traduits en français comme le CU-Q2oL (Chronic Urticaria Quality of Life Questionnaire). La prise en charge de l’UF peut sembler simple. Il suffirait de limiter et de protéger contre les expositions au froid, ce qui n’est pas toujours évident, notamment parce que le seuil réactogène des patients peut être relativement élevé (p. ex. 20 °C). Le traitement par les antihistaminiques de deuxième génération fait lui aussi parfois l’objet de discussion. Il est également possible de faire appel à des traitements hors AMM comme l’omalizumab.   UNE ENQUÊTE DE PRATIQUE   Une enquête par questionnaire réalisée auprès des experts du GUS a permis de connaître leurs pratiques de prise en charge de l’UF(3). Dix-neuf d’entre eux ont répondu, soit un taux de réponse de 44,2 %. Si près des deux tiers (61,1 %) voient moins de 10 nouveaux cas par an, 47,4 % ont des patients présentant une UF de type 3. Pour le diagnostic, 100 % pratiquent un test de provocation, dont 10,5 % avec un Temptest®. En termes de bilan biologique, les pratiques sont assez homogènes puisque les quelques examens demandés, dont la NFS et la CRP, le sont sur point d’appel. En revanche, les pratiques concernant les recommandations aux patients sont variables, notamment pour la prise d’anti-H1 de deuxième génération avant la baignade : 15,8 % ne la recommandent jamais craignant qu’ils masquent les premiers signes d’anaphylaxie. Il apparaît aussi que les médecins français sont de bons prescripteurs d’auto-injecteur d’adré naline par rapport aux autres confrères européens : 82,3 % en prescrivent systématiquement ou parfois en cas d’antécédents d’anaphylaxie au froid, d’angioœdème aux ingestas froids, lors d’expositions professionnelles au froid ou pour certains sports. La classification proposée dans les nouvelles recommandations s’inspire de celle Wanderer, en intégrant davantage l’histoire de l’angioœdème, notamment l’œdème laryngé asphyxiant lors des expositions systémiques au froid ou aux ingestas froids (encadré).   D’après l’algorithme de prise en charge élaboré par le groupe de travail, le diagnostic d’une UF doit être confirmé par le test au glaçon. En cas de négativité, le temps de pose peut être augmenté à 10 min, voire 20 min. Le bilan biologique est minimal avec une NFS, une VS ou la CRP. Les autres examens (cryoglobulines, agglutinines froides) ne sont réalisés qu’en présence de point d’appel clinique. Une carte patient et une fiche-conseil sur l’UF doivent être remises au patient. La décision d’instituer un traitement de fond sera prise de concert avec le patient, en fonction de la sévérité de l’UF et de son impact sur la QDV. Les anti-H1 de deuxième génération simple dose constituent le traitement de première intention de l’UF. Si besoin, la dose peut être augmentée jusqu’à 4 par jour. En troisième intention, il est recommandé d’ajouter à la quadruple dose d’anti-H1 de l’omalizumab 150 mg toutes les 4 semaines. En cas d’échec, la question se pose d’augmenter la dose à 300 mg. Quant à la prescription d’adrénaline injectable, elle est recommandée chez les patients ayant un antécédent d’anaphylaxie au froid ou de symptômes oropharyngés ou laryngés après une exposition au froid. Les recommandations préconisent également une éducation thérapeutique minimale sur les mesures d’éviction du froid et la conduite à tenir dans les situations d’urgence, avec des documents à remettre au patient. En cas d’urticaire de type III, l’immersion dans l’eau, certains sports et la cryothérapie corpsentier sont contre-indiqués, et l’éducation à l’auto-injection d’adrénaline est essentielle, de même que celle de l’entourage. Enfin, il est bien sûr nécessaire d’informer les professionnels de santé, dont le médecin du travail et l’anesthésiste (réchauffage des solutés de perfusion et du bloc). Des avancées thérapeutiques dans l’UF sont attendues, en particulier avec le barzolvolimab. Cet anticorps anti-KIT a donné des premiers résultats très prometteurs(4). D’après la présentation d’A. Du-Thanh, Montpellier. 44e cours du GERDA, 27-29 septembre 2023.