Prise en charge des condylomes

Les condylomes sont dus à des papillomavirus humains non oncogènes (HPV 6 et 11) sauf chez les immunodéprimés. Dans cette population particulière, on retrouve des HPV à haut risque oncogène dans 65 % des cas. L’incidence annuelle de cette infection sexuellement transmissible (IST) dans le monde va de 160 à 289 cas/100 000 habitants et sa prévalence de 0,3 % à 5,10 %(1). Les condylomes peuvent avoir un impact psychosexuel majeur et entraîner d’autres complications de type saignements et dyspareunie, voire néoplasie. Leur arsenal thérapeutique actuel comprend des traitements topiques (podophyllotoxine, imiquimod, 5-FU, acide trichloracétique [TCA] et polyphénone E [non disponible en France]), interventionnels (cryothérapie, chirurgie, électrochirurgie, photothérapie dynamique [PDT], injection de bléomycine, laser CO2) et systémiques (rétinoïdes, immunothérapie, vaccination, interféron). La vaccination contre les HPV a prouvé son efficacité en prévention primaire des condylomes. Celle-ci a été confirmée par une métaanalyse de 16 études dont 8 essais randomisés contrôlés (ERC) et 8 études d’incidence avant et après vaccination(2). En revanche, il y a peu de données sur ses effets en prévention secondaire. Un ERC britannique imiquimod versus podophyllotoxine, associés ou non à la vaccination, n’a pas montré de bénéfice statistiquement significatif de cette dernière(3). La métaanalyse d’une étude rétrospective et d’un ERC est parvenue à la même conclusion(4). Dans l’état actuel des connaissances, il n’y aurait donc pas d’intérêt à vacciner contre les HPV pour éviter la récidive des condylomes. Les médecins français attendent les résultats d’une étude de phase III en cours au sein du GR/IDIST* pour pouvoir se positionner sur le sujet(étude CONDYVAC, coordonnée par S. Fouéré, Paris).   DES RECOMMANDATIONS OUVERTES   Certains traitements sont présents dans toutes les recommandations. C’est le cas de la podophyllotoxine, de l’imiquimod et du TCA, et de la totalité des traitements interventionnels(5). D’autres sont rapportés ponctuellement comme le 5-FU. La PDT, pour laquelle les Français ont peu d’expérience, mais qui a fait l’objet d’études chinoises importantes, apparaît dans quelques recommandations. Les recommandations restent donc assez ouvertes sur le choix des traitements. Dans la pratique, la décision est prise en fonction du souhait du patient, des compétences du médecin, du nombre de condylomes et du site(6-8). Plusieurs métaanalyses en réseau ont permis de hiérarchiser les traitements des condylomes. Leur interprétation nécessite toutefois d’en connaître les limites liées en particulier à l’hétérogénéité des essais inclus. Dans l’une d’entre elles (49 ERC), la chirurgie est apparue comme le traitement le plus efficace sur un critère de non-récurrence à 3 mois après la clairance(9). Vient ensuite l’association d’un traitement ablatif (par exemple, la cryothérapie) et de l’imiquimod qui est, par ailleurs, le meilleur traitement topique. D’après une équipe coréenne, qui a évalué uniquement les topiques, l’imiquimod et la podophyllotoxine sont à peu près équivalents(10). Une métaanalyse en réseau britannique (27 ERC) conclut à la supériorité du laser CO2 (à partir d’un seul essai) et à celle de la chirurgie pour les récurrences(11). D’un point de vue médico-économique, une étude utilisant les données de l’Assurance-maladie a montré que la podophyllotoxine 0,5 % solution est le traitement le plus coût-efficace, suivie de l’exérèse chirurgicale(12). En cas de dynamique un peu plus complexe avec plusieurs lignes de traitements, le schéma thérapeutique le plus efficient est la podophyllotoxine 0,5 % solution suivie, en cas d’échec thérapeutique, du 5-FU 5 % crème. Les prochaines recommandations françaises sur la prise en charge des IST, dont les condylomes, vont être publiées en 2024. Elles préconisent, selon le nombre de condylomes, une combinaison thérapeutique avec la possibilité de commencer par la cryothérapie lorsqu’ils sont en nombre limité, et l’imiquimod ou de la podophyllotoxine en présence de condylomes diffus, éventuellement en association. Plusieurs recommandations notent que la podophyllotoxine est contre-indiquée chez la femme enceinte, mais une étude danoise suggère qu’elle peut être utilisée sans risque pendant la grossesse(13). Des questions restent à résoudre comme celle du traitement des condylomes urétraux, vaginaux et anaux. L’enquête nationale CONDY, initiée par le Gr/IDIST, permettra de connaître les pratiques de prise en charge des condylomes**.   * Groupe Infectiologie dermatologique et infections sexuellement transmissibles de la Société française de dermatologie. ** https://app.wooclap.com/IICLTH D’après la communication d’A. Bertolotti, La Réunion. Flashs pour la pratique – Infections cutanées communes.