20 ans de photothermolyse fractionnée

Les lasers fractionnés ablatifs (LFA) créent des microzones thermiques (MTZ) laissant autour des intervalles de peau saine ce qui permet une cicatrisation plus rapide et une réduction de la période d’éviction sociale. Quant aux lasers fractionnés non ablatifs (LFNA), ils ne provoquent pas d’ablation mais des microcolonnes de photocoagulation sans atteinte du derme. La formation de MTZ induit la production de néocollagène et un remodelage du derme. La photothermolyse fractionnée (PF) a également une action sur les vaisseaux comme cela a été remarqué dans l’hémangiome infantile (mode non ablatif)(2) ou la rosacée télangiectasique. Dans l’érythème postinflammatoire de l’acné également, des auteurs ont constaté que la PF non ablative donne des résultats comparables à ceux du laser à colorant pulsé (LCP), mais avec un taux de satisfaction des patients plus élevé dans le groupe PF (91,7 % vs 75 % LCP)(3). L’application de gel de silicone sur la zone traitée après la procédure a des bénéfices significatifs sur la cicatrisation des microplaies. Dans une étude sur le traitement des cicatrices d’acné par laser CO2 fractionné, une efficacité comparable a été observée avec les fluences et densités les plus faibles, avec moins de complications(4). Il n’est donc pas nécessaire d’utiliser des paramètres élevés. L’autre élément cliniquement important concerne la satisfaction des patients. Près de 25 % estiment que le traitement n’a pas eu d’effet(5) ; une proportion retrouvée dans pratiquement toutes les études. L’enjeu est d’en comprendre les raisons pour mieux traiter les patients.   DES DONNÉES CONCLUANTES OU PROMETTEUSES   Dans l’étude princeps de Manstein, le concept de photothermolyse fractionnée (PF) était appliqué au photovieillissement(1). Cette technique a ensuite fait l’objet de nombreuses études qui ont révélé son potentiel dans d’autres indications, en particulier dans les cicatrices d’acné. D’après une revue de 26 études, le taux d’amélioration de ces cicatrices est de 26 à 83 % avec les LFA et de 26 à 50 % avec les LFNA(6). Dans les cicatrices hypertrophiques, la réduction du TGF-β1 semble être un facteur d’efficacité des LFA(7). Des données ont mis en évidence une diminution de l’érythème et une augmentation de la vascularisation des cicatrices de brûlures hypertrophiques, traitées elles aussi par laser CO2 fractionné(8). Ces résultats conduisent à s’interroger sur les causes des érythèmes cicatriciels. La place des LFA dans le traitement des cicatrices de brûlure et de cicatrices post-traumatiques a été précisée dans un algorithme proposé par un consensus(9). Son rapport souligne que les LFA sont des outils prometteurs, sous-utilisés dans cette indication. La PF a aussi donné des résultats intéressants dans des cas rapportés de contractures observées dans la morphée(10) et de porokératose actinique(11).   PERSPECTIVES   On dispose aujourd’hui d’arguments en faveur de l’intérêt potentiel des lasers fractionnés en prévention des cancers cutanés non-mélanome (CCNM) associés au vieillissement. Ils émanent de travaux dans lesquels ce traitement a montré sa capacité à diminuer le nombre de fibroblastes sénescents dans la peau âgée exposée ou non aux UV, à augmenter l’expression du facteur de croissance IGF-1 et à corriger les dommages cutanés induits par les UVB(12). Ce postulat d’un effet préventif a été confirmé par une étude prospective randomisée contrôlée menée chez 48 patients âgés de 60 ans ou plus, présentant de nombreuses lésions actiniques et suivis pendant 3 ans(13). L’essai montre que le resurfaçage par laser fractionné de la peau âgée (une seule séance sur l’avant-bras) réduit le risque d’apparition de lésions de kératose actinique et de CCNM. Une autre perspective est ouverte par la preuve de principe d’effets métaboliques spécifiques de la PF, apportée par une étude sur un modèle murin comportant un groupe contrôle(15). Ils se traduisent par une augmentation significative de la dépense énergétique quotidienne, une perte de masse grasse plus importante et un brunissement du tissu adipeux blanc. Ce constat suggère que la PF pourrait devenir une thérapie adjuvante dans la prise en charge du surpoids. Des études cliniques sur la sécurité de ce traitement local et sur la dosimétrie sont toutefois nécessaires avant d’envisager de l’utiliser dans cette indication. Quelques données de la littérature mettent aussi la piste d’une contribution de la PF à l’amélioration du vieillissement en bonne santé. Celle-ci passerait par une action sur certains des marqueurs du vieillissement identifiés(15) : la perte de protéostasie par l’activation des protéines de choc thermique (protéines chaperons), l’instabilité génomique par l’élimination des cellules endommagées, l’altération de la communication intercellulaire par la libération d’exosomes (effet encore hypothétique) et l’épuisement des cellules souches via la délivrance assistée par laser de ces cellules. On s’attend donc encore à de nouvelles évolutions des technologies fractionnelles et de leurs applications. D’après les communications de Hans Laubach (Strasbourg) et de Dieter Manstein (Boston, États-Unis). Session internationale des Journées parisiennes du Laser (JPL) 2024.