Urticaire, faut-il faire une biopsie cutanée ?

Figure 1. Lésions urticariennes érythémato-papuleuses.   Quelles sont les images histologiques observées dans une lésion urticarienne ?   Le plus souvent, il existe essentiellement un oedème dermique et des capillaires dilatés, parfois entourés d’un très discret infiltrat polymorphe avec des cellules mononucléées, surtout des lymphocytes, quelques polynucléaires neutrophiles et/ou éosinophiles, sans atteinte de la paroi des vaisseaux (figure 2)(1). Le nombre des mastocytes périvasculaires, dégranulés ou non, est soit normal soit augmenté(2). Parfois, l’infiltrat périvasculaire est plus abondant, polymorphe, composé de lymphocytes, monocytes, macrophages, polynucléaires neutrophiles et éosinophiles, sans lésions pariétales vasculaires. Plus rarement, celui-ci est monomorphe, fait essentiellement de polynucléaires neutrophiles autour et dans les parois des veinules post-capillaires, sans leucocytoclasie, sans nécrose de la paroi vasculaire, ces images définissant l’urticaire neutrophilique (figure 3)(3). Ce sont parfois les lymphocytes qui prédominent, plus rarement des polynucléaires éosinophiles (figure 4). On peut aussi observer des images de vasculite associant un infiltrat cellulaire autour et dans la paroi des veinules post-capillaires, une nécrose pariétale avec parfois un œdème des cellules endothéliales et/ou l’extravasation des globules rouges. En fonction du type cellulaire prédominant, on parle de vasculite lymphocytaire ou de vasculite leucocytoclasique (figure 5). La fréquence de ces différentes images histologiques est diversement appréciée. Quelques études de la littérature, dont la plupart datent de plus de 20 ans, donnent des résultats différents, probablement en fonction du type d’urticaire (aiguë ? chronique ?), de l’aspect clinique des lésions et de leur durée d’évolution, ces données n’étant le plus souvent pas précisées (tableau). Figure 2. Œdème dermique.  Figure 3. Urticaire neutrophilique. Infiltrat périvasculaire à polynucléaires neutrophiles sans atteinte pariétale. Figure 4. Infiltrat périvasculaire dans lequel prédominent les polynucléaires éosinophiles.  Figure 5. Vasculite leucocytoclasique.    Y a-t-il des corrélations entre la clinique, la biologie et les images histologiques ? Quand on observe des images de vasculite, la clinique et la biologie sont-elles particulières ? Là encore, les études répondant à cette question sont anciennes, donnant des résultats divergents. Pour certains auteurs, il existe des manifestations cliniques (fièvre, arthralgies, troubles digestifs, etc.) et/ou des anomalies immunologiques (cryoglobuline, hypocomplémentémie, etc.) plus fréquentes s’il y a des images histologiques de vasculite(4-6), pour d’autres non(7-9). À l’inverse, quand l’urticaire est atypique – lésions purpuriques évoluant vers des macules pigmentées, fixité des plaques, sensation de brûlures plus que prurit –, observe-t-on des images de vasculite ? Dans l’étude de J.S.S. Lee et coll., parmi les 22 patients ayant une urticaire avec au moins 2 des 3 caractères suivants – persistance des lésions plus de 24 heures, douleurs plus que prurit, purpura associé avec évolution vers une hyperpigmentation résiduelle – 19 ont une vasculite lymphocytaire, 3 une vasculite leucocytoclasique(10). R.A. Sabroe et coll. signalent l’absence de différence anatomopathologique entre les urticaires avec et sans auto-anticorps anti-FcεRI(11).   Y a-t-il des corrélations entre les résultats de la biopsie et la réponse au traitement ? Dans quelques articles, il est rapporté une corrélation entre la réponse de l’urticaire aux anti-H1 et autres thérapeutiques et les images histologiques décrites. Dans l’étude de R. Russell Jones et coll., chez 11 patients dont la biopsie montre un oedème dermique avec un très discret infiltrat périvasculaire, les anti-H1 sont efficaces, alors qu’ils ne le sont pas dans 10 cas avec un infiltrat très dense. Dans 3 observations de vasculite leucocytoclasique, un traitement par dapsone, hydroxychloroquine et/ou prednisone est nécessaire(5). Dans l’article précédemment cité de J.S.S. Lee et coll., il est noté que chez 15 patients parmi les 19 présentant une vasculite lymphocytaire, l’urticaire a disparu avec des anti-H1 et/ou de la colchicine et/ou des corticoïdes, ces traitements étant inefficaces dans les 3 cas de vasculite leucocytoclasique(10). R. Criado et coll. étudient 22 patients dont l’urticaire est résistante à plusieurs anti-H1. Chez 4 d’entre eux ayant un infiltrat périvasculaire polymorphe, la dapsone associée aux anti-H1 donne de bons résultats. Lorsque dans cet infiltrat, ce sont les polynucléaires neutrophiles qui prédominent, la dapsone ou la colchicine sont efficaces dans 7 cas sur 8. Parmi les 7 avec un infiltrat périvasculaire à polynucléaires éosinophiles, le montélukast donne 5 fois plus de bons résultats(12). C. Tosoni et coll. notent des images de vasculite chez 47 patients (15,1 %) parmi 312 présentant une urticaire résistante à un traitement par anti-H1 pendant au moins 3 mois(13).   En fonction de ces données, une biopsie cutanée est-elle utile dans l’urticaire ? Elle ne l’est pas pour confirmer une urticaire typique, mais elle est parfois intéressante : Pour éliminer d’autres diagnostics Diverses dermatoses peuvent se manifester par des plaques d’allure urticarienne, comme la pemphigoïde bulleuse et la pemphigoïde gravidique au stade prébulleux. C’est aussi le cas de certains érythèmes polymorphes, avant l’apparition des bulles, en l’absence de lésions muqueuses, ou plus rarement d’un syndrome de Sweet. Bien que la persistance des lésions pendant plusieurs jours aux mêmes endroits permette habituellement de différencier ces dermatoses d’une urticaire « commune », une biopsie cutanée avec examen en immunofluorescence peut être réalisée, permettant de confirmer le diagnostic (figure 6). Figure 6. A. Pemphigoïde prébulleuse : plaques érythémato-papuleuses, prurigineuses mais fixes. B. Œdème sousépidermique avec présence de polynucléaires éosinophiles. C. Dépôts linéaires d’IgG sur la membrane basale. Quand l’urticaire est cliniquement atypique Des images de vasculite lymphocytaire ou leucocytoclasique sont alors parfois observées. Cependant, elles ne traduisent pas toujours l’existence d’une maladie systémique, la vasculite urticarienne étant souvent « limitée » à la peau, sans atteinte viscérale ni anomalies immunologiques associées. Quand l’urticaire résiste à plusieurs lignes d’anti-H1 La présence et le type de l’infiltrat périvasculaire, l’association ou non à une atteinte pariétale des vaisseaux peuvent justifier la prescription d’autres traitements tels que dapsone, colchicine, antileucotriènes, etc. Une biopsie cutanée peut donc être utile pour certaines urticaires, mais il n’est bien sûr pas nécessaire d’en faire un examen systématique. Les images histologiques doivent ensuite être interprétées en fonction des données cliniques. Conclusion Une biopsie cutanée peut donc être utile pour certaines urticaires, mais il n’est bien sûr pas nécessaire d’en faire un examen systématique. Les images histologiques doivent ensuite être interprétées en fonction des données cliniques.