Infection à mycobactérie atypique rare après chirurgie cutanée

Clinique   Le patient âgé de 82 ans est adressé en juillet 2011 à la consultation dermato-chirurgicale pour l’exérèse d’une lésion suspecte de la cuisse. Il a pour principaux antécédents une hypertension artérielle traitée, une arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire et une angiodermite nécrosante des membres inférieurs ayant nécessité plusieurs excisions suivies d’autogreffes cutanées (greffes de peau mince prélevées au dermatome pneumatique, interventions en 2004 et 2006). La lésion cutanée qui siégeait à la face interne de la cuisse droite, évoluait depuis plus de 6 mois. Elle augmentait progressivement de volume, était indolore et présentait de façon irrégulière des épisodes d’ulcération superficielle sans écoulement, ni inflammation. Cliniquement, elle se manifestait sous forme de 3 nodules kératosiques centimétriques avec ulcération superficielle sans écoulement ni saignement. Ces lésions étaient isolées, sans syndrome inflammatoire clinique ni adénopathies. Devant la présentation peu caractéristique des lésions, une intervention d’exérèse chirurgicale a été organisée sous anesthésie locale et a permis la réalisation de prélèvements à visée histologique, parasitologique, mycologique et bactériologique. L’examen anatomo-pathologique a conclu à une inflammation granulomateuse spécifique du derme avec mise en évidence de très nombreux germes prenant la coloration de Ziehl, ces aspects étant tout à fait compatibles avec une infection à mycobactéries atypiques. L’examen bactériologique a confirmé la présence de bacilles acido-alcoolo-résistants BAAR à l’examen direct avec mise en culture spécifique. La culture de mycobactéries en milieu solide a permis l’identification de Mycobacterium chelonae et la souche a été adressée au groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière pour antibiogramme (souche sensible à la clarithromycine). Devant cette infection cutanée à mycobactérie atypique, un bilan d’extension a été réalisé et n’a pas retrouvé d’autres localisations. Sur le plan local, une absence de récidive et une cicatrisation physiologique ont été observées. Le patient a alors été traité par clarithromycine pendant 6 mois. Le traitement chirur gical associé à l’antibiothérapie prolongée a permis d’obtenir la guérison sans récidive à plus de 18 mois.   Discussion   Les bactéries du groupe Mycobacterium chelonae sont des agents pathogènes opportunistes responsables d’infections principalement pulmonaires, cutanées et oculaires. Leur réservoir naturel est environnemental (eau et terre) ; ces germes sont dits à croissance rapide. Les manifestations cutanées surviennent essentiellement chez les patients immunodéficients ou après un traumatisme local (mésothérapie, tatoua ge, chirurgie cutanée, etc.). Plusieurs cas de contamination après des actes de chirurgie plastique ou esthétique sont décrits. Dans le cas rapporté ici, notre patient était régulièrement suivi tant sur le plan clinique que biologique sans évolution particulière de son angiodermite depuis 2006. Le bilan étiologique n’a pas retrouvé de porte d’entrée évidente durant l’intervalle séparant sa dernière intervention chirurgicale en 2006 (greffe cutanée mince) et l’apparition des nodules. Or, dans la littérature, la période d’incubation, entre l’acte « inoculant » et l’apparition des lésions, varie de 9 jours à 2 ans. Dans notre cas, le délai entre la dernière intervention (2006) et le début des manifestations cliniques est de 4 ans, nous n’avons donc pas la certitude absolue qu’il existe une relation directe entre une cause iatrogène et l’infection, malgré une très forte probabilité. En effet, les infections à M. chelonae n’ont été différenciées de celles de M. abscessus ou M. fortuitum que récemment ; or, ces deux derniers sont capables de longues périodes de latence (10 ans dans certains cas).   Conclusion   Il est important, devant toute lésion cutanée suspecte ou atypique, de faire un examen bactériologique. La biopsie est souvent insuffisante pour effectuer toutes les cultures nécessaires. L’exérèse chirurgicale des lésions isolées peut apporter le diagnostic et améliorer nettement le pronostic. Enfin, en cas de lésion isolée, un traitement chirurgical associé à un traitement antibiotique adapté peut, à lui seul, éradiquer cette infection.