Malformations vasculaires : quand et comment traiter ?

Les malformations vasculaires cutanées concernent les différents types de vaisseaux. Elles peuvent être capillaires, veineuses, artério-veineuses ou lymphatiques — sous forme de kystes ou d’un lymphœdème primaire du à une hypoplasie du vaisseau. Elles peuvent parfois aussi être combinées entre elles ou associées à d’autres anomalies, par exemple à une hypertrophie d’un membre au cours du syndrome CLOVE (congenital lipomatous overgrowth vascular malformation). Ce dernier fait partie du spectre des PROS, ensemble de syndromes hypertrophiques atteignant différents tissus liés à des mutations acti - vatrices du gène PIK3CA en mosaïques. Plusieurs stratégies de prises en charge sont disponibles : l’abstention thérapeutique associée à une surveillance régulière, les techniques de physiothérapie (contention/compression, drainages), la radiologie interventionnelle (sclérothérapie, embolisation), les lasers et autres traitements physiques (radiofréquence), la chirurgie, et plus récemment les médicaments. LA LOGIQUE DU PLOMBIER OU DE L’ARCHITECTE « On peut traiter ces malformations vasculaires selon deux angles d’attaque : celui du plombier et celui de l’architecte, a expliqué A. Maruani. Le plombier prend en charge la tuyauterie et l’architecte agit sur les fondations ». Si on se concentre sur la « tuyauterie », on répare localement au coup par coup. On débouche ou on bouche. Le laser à colorant pulsé est utilisé pour traiter les malformations capillaires. La sclérothérapie s’adresse aux poches de malformation veineuse : un cathéter est placé dans la poche afin d’y injecter un produit très irritant générant une forte inflammation responsable de l’adhésion des parois. Cette même technique peut être utilisée pour traiter les poches lymphatiques kystiques. Dans les malformations artérioveineuses, il est possible de passer par la voie artérielle pour injecter une colle qui obstruera la communication artério-veineuse. L’approche de l’architecte qui se propose d’agir sur les fondements est plus récente. Elle est désormais possible car on connaît de mieux en mieux les anomalies moléculaires à l’origine de certaines malformations vasculaires, comme celles liées aux mutations activatrices du gène PIK3CA. L’activation en cascade de la PIK3, puis d’AKT et de mTOR stimule la prolifération cellulaire, la survie cellulaire et l’angiogenèse. Il est possible de bloquer cette cascade en inhibant la voie mTOR. BLOQUER LA VOIE PIK3 À DIFFÉRENTS NIVEAUX Le plus ancien et le plus utilisé des inhibiteurs de mTOR est le sirolimus, médicament immunosuppresseur indiqué dans la prévention du rejet de greffon chez les patients transplantés. La première publication concernant l’utilisation du sirolimus pour traiter des malformations vasculaires chez l’enfant date de 2011. Depuis, d’autres essais (observationnels ou randomisés) ont montré l’efficacité de ce traitement dans les malformations lymphatiques et dans une moindre mesure dans les malformations veineuses. Le sirolimus est inefficace dans les malformations artério-veineuses. D’une façon générale, le bénéfice est plus marqué sur les douleurs que sur la réduction de volume(1,2). Un essai en cours évalue l’intérêt du sirolimus topique dans les malformations lymphatiques très superficielles. D’autres médicaments sont évalués dans les malformations vasculaires impliquant la voie mTOR. Il s’agit de biothérapies qui bloquent la cascade en amont, directement au niveau de PIK3. Plusieurs inhibiteurs PIK3 sont à l’étude : le taselisib(3) et l’alpelisib(4). L’alpelisib a montré une bonne efficacité sur un modèle murin de malformations vasculaires. Il a également été administré à titre comparationnel chez 17 patients. À 6 mois, les auteurs ont observé une réduction de 16,3 % de circonférence moyenne et de 37,8 % du volume radiologique. La tolérance était correcte (aphtes et hyperglycémie)(5). « En réalité, le point de vue du plombier et celui de l’architecte ne s’opposent pas, a indiqué A. Maruani. Ni l’un ni l’autre n’est totalement curatif, et leur association permet d’améliorer les résultats. » QUAND INTERVENIR ? Outre la nature du traitement mis en œuvre, il faut déterminer quel est le meilleur moment pour intervenir. Les malformations vasculaires sont présentes dès la naissance ; elles sont souvent peu apparentes dans la toute petite enfance et elles s’aggravent dans le temps. Faut-il traiter de façon très précoce en prévention de l’aggravation ? Quel est le rapport bénéfices/risques de cette attitude ? Ou bien est-il préférable d’attendre pour intervenir que la malformation soit plus évoluée ? La tendance actuelle est de traiter précocement. Mais chaque cas est particulier. La prise en charge pluridisciplinaire doit être adaptée à la demande. Or la demande est un phénomène évolutif et dynamique. Il faut suivre régulièrement les patients. Un accompagnement psychologique est souvent utile.