Psoriasis : du parcours de soin au parcours de vie

Il existe de multiples échelles pour estimer le fardeau du psoriasis. Au premier rang de celles-ci, l’échelle DLQI est considérée actuellement comme un outil d’évaluation standard, mais qui comporte des limites. La nouvelle échelle I-BOP (Individual Burden of Psoriasis) à 10 questions est intéressante car elle introduit de nouveaux items par rapport à l’échelle DLQI. Cependant, étant donné le caractère multidimensionnel du fardeau du psoriasis et son expression sous de multiples facettes, aucune échelle ne parvient à capturer toutes ses dimensions négatives. De fait, plusieurs paramètres sont sous-estimés, voire oubliés, dans les objectifs thérapeutiques. L’efficacité des traitements ne devrait pas être jugée uniquement sur le PASI 90 et le DLQI. Le score de prurit, un symptôme sous-estimé par les médecins, est également important : plusieurs études ont montré que la sévérité du psoriasis n’est pas toujours corrélée à celle du prurit. Le psoriasis génital a lui aussi été probablement sous- estimé ces dernières années. Or, environ un tiers à deux tiers des patients présenteront une atteinte de la région génitale à un moment ou à un autre de l’évolution de leur maladie. Enfin, l’évaluation des thérapeutiques oublie les contraintes qui leur sont associées. Celles-ci peuvent être estimées par l’échelle SKIN CAT (contraintes associées aux traitements), la première à évaluer le fardeau du traitement dans le psoriasis. L’IL-17, UNE CYTOKINE CLÉ Des progrès importants ont été réalisés dans la compréhension des mécanismes inflammatoires du psoriasis. L’activation en cascade de l’inflammation est la représentation la plus conventionnelle. Selon ce concept simple suggérant une relation hiérarchique et unidirectionnelle entre l’IL-17 et l’IL-23, il serait logique d’envisager inhiber la production d’IL-23. Les réponses biologiques et cliniques montrent que la physiopathologie du psoriasis est en fait plus complexe. Des données récentes ont mis en évidence l’existence d’une boucle de rétroaction entre l’IL-17A et l’IL-23, qui étaye l’hypothèse d’un cercle vicieux de l’inflammation. Ces deux interleukines se chevauchent partiellement, mais ont des rôles distincts dans le réseau des cytokines. Il a été montré que l’IL-23 stimule le développement des cellules Th17. On dispose d’un nombre croissant de preuves en faveur d’un réseau de signalisation complexe de l’IL-23 et de l’IL-17 dans la régulation des cellules Th17. Des études ont aussi montré que la peau psoriasique blanchie abrite des cellules produisant de l’IL-17A et que la neutralisation de l’IL-17A réduit les taux d’IL-23. QUEL TRAITEMENT EN 2020 ? Avec l’arrivée de nouvelles classes thérapeutiques au cours de la dernière décennie, le PASI 90 est devenu l’objectif thérapeutique à proposer au patient. L’association du psoriasis à un rhumatisme psoriasique (RhPso) va bien sûr orienter vers des traitements ayant cette indication, en priorité les anti-IL-17. L’étude de comparaison directe SPIRIT- H2H a en effet démontré la supériorité de l’ixékizumab sur l’adalimumab dans le RhPso sur un critère composite combinant PASI 100 et ACR 50. En cas d’atteinte cutanée pure, deux classes thérapeutiques ressortent : les anti-IL-17 et les anti-IL-23. D’après les données de plusieurs études (IXORA-R ixékizumab vs guselkumab ; ECLIPSE guselkumab vs sécukinumab ; IMMerge risankizumab vs sécukinumab), ce sont des traitements efficaces pour l’atteinte d’un PASI 100, avec une action plus rapide des anti-IL-17, un maintien du blanchiment à long terme et un profil de tolérance satisfaisant. À noter que l’ixékizumab est significativement supérieur au guselkumab pour l’amélioration des lésions unguéales (IXORA-R) et que les réactions locales au site d’injection avec cet anti-IL-17 sont majoritairement légères à modérées et n’entraînent généralement pas d’arrêt du traitement. Enfin, les résultats d’une métaanalyse en réseau montrent que les meilleurs taux de réponse PASI 90 et PASI 100 sont obtenus avec les anti-IL-17 et les anti-IL-23.