64e réunion de l'American Academy of Dermatology. Cancers cutanés chez les transplantés : une pathologie émergente

Tous les cancers cutanés sont concernés : carcinomes spino-cellulaires (risque multiplié par 64 par rapport à la population générale), carcinomes basocellulaires (multiplié par 10) sarcome de Kaposi (multiplié par 84) et mélanome (multiplié par 1,6 à 3,4). Ils altèrent considérablement la qualité de vie des patients et peuvent bien sûr menacer leur pronostic vital. Au total, 28 % des patients transplantés développent une moyenne de 1,85 spino-cellulaire par an et 12 %, 5 ou plus carcinomes baso-cellulaires par an, certains patients à haut risque pouvant développer 100 cancers cutanés par an avec la possibilité de métastases et de décès. L'apparition des carcinomes est en outre influencée par de nombreux facteurs : un phénotype clair (peau claire, yeux bleus), des antécédents de kératoses actiniques, la localisation géographique, la naissance dans une région tropicale, un âge plus élevé, un traitement immuno-suppresseur de longue durée, une infection à papillomavirus concomitante, et un taux bas de lymphocytes CD4. Ainsi chez les patients transplantés cardiaques, l'immuno-suppression étant plus longue et les patients étant plus âgés, le risque de carcinome baso-cellulaire est trois fois plus élevé que celui des transplantés rénaux. Par ailleurs, l'évolution de ces cancers cutanés chez les patients transplantés est beaucoup plus grave que chez les sujets immuno-compétents : 7 % des spino cellulaires métastasent versus 3,6 % dans la population générale. Dès l'apparition de ces métastases, le pronostic est mauvais avec un taux de survie à 3 ans de 54 % seulement. Face à cette situation, il serait nécessaire que les patients transplantés fassent l'objet avant et après l'intervention d'une éducation renforcée sur le risque de cancer cutané et sur les mesures de prévention solaire. Les malades doivent être entraînés à s'auto-examiner et consulter régulièrement un dermatologiste, cette surveillance devant être encore plus rapprochée en cas d'héliodermie sévère concomitante. Les kératoses actiniques doivent faire l'objet d'une prise en charge « agressive » : cryothérapie, 5FU, rétinoïdes topiques, Aldara* (imiquimod), Solaraze*...Mais certains patients préfèrent une exérèse chirurgicale d'emblée pour une cicatrisation plus rapide. Les cancers cutanés à haut risque sont l'indication d'une chirurgie de Mohs qui peut permettre de diminuer le taux de récidive en cas de carcinogenèse cutanée accélérée. Enfin, il est souhaitable de revoir les protocoles d'immunosuppression « à la baisse » chez les patients à risque élevé et de prescrire en prévention des rétinoïdes per-os.