Conflits entre patients et médecins : les CRCI. Exemples en ORL

Positionnement des CRCI par rapport aux autres voies de recours Avant le 4 mars 2002, un patient qui estimait être victime d’un préjudice avait plusieurs possibilités pour en être indemnisé : • la demande d’indemnisation directe auprès de l’assurance du médecin ; • la plainte auprès de l’Ordre des Médecins ; • la plainte auprès du tribunal administratif pour les faits survenus dans les hôpitaux publics (en dehors des secteurs privés); • la voie judiciaire comportant la procédure civile pour la recherche d’une indemnisation et la procédure pénale pour ce qui concerne la recherche de la condamnation d’une infraction ou d’un délit. Cette procédure concerne des praticiens du secteur privé ou public avec possibilité de réparation si le défendeur est une personne privée. Ces voies de recours ne résolvaient cependant pas obligatoirement totalement les conflits, car elles nécessitaient toujours la mise en évidence d’une relation entre le dommage et un fait à caractère fautif de la part du praticien ou de l’établissement de soins pour qu’un règlement puisse être trouvé. En l’absence de la mise en évidence d’une faute médicale, les patients ne pouvaient obtenir d’indemnisation ; cette situation générait des situations humaines évidemment dramatiques en cas de perte de l’emploi, de handicap lourd, voire de décès. Par ailleurs, les procédures longues, coûteuses, ne permettaient pas de répondre à l’urgence des situations. La loi Kouchner prévoit un dispositif pour apporter une réponse aux problèmes posés par la survenue d’un préjudice sans faute.   Le dispositif législatif : l’oniam et les CRCI • L’Office national d’indemnisation des accidents médicaux des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), établissement public, intervient, notamment dans le financement de l’indemnisation des aléas thérapeutiques. Cet organisme reçoit une dotation prévue par la loi de financement de la Sécurité sociale. Elle s’est élevée, en 2003 et en 2004, à 70 millions d’euros par an. L’ONIAM est un organisme payeur. • Les CRCI constituent un nouveau niveau de résolution des conflits entre les patients et leurs médecins. Il est important pour un praticien d’en connaître les modes de fonctionnement.   Présentation des CRCI Le but des CRCI est multiple : • faciliter le recours des patients par une procédure de saisine simple ; • apporter une réponse aux problèmes des infections nosocomiales et des aléas thérapeutiques sans faute ; • accélérer l’indemnisation des patients, lorsqu’elle est justifiée, en proposant une indemnisation des patients dans l’année ; • amener à une conciliation, évitant le recours aux procédures administratives ou judiciaires.   Composition et fonctionnement Il existe à ce jour 25 CRCI en France métropolitaine et en outre-mer. Elles sont composées de membres d’origines diverses : représentants des usagers (associations de victimes), praticiens hospitaliers et libéraux, représentants des établissements publics et privés, organismes payeurs : ONIAM (solidarité nationale) et compagnies d’assurance, personnes qualifiées appartenant au monde du droit et de la médecine. Elles sont présidées par un magistrat de l’ordre judiciaire ou administratif. Il s’agit de commissions de règlement amiable, administratives, de nature non juridictionnelle. Leur saisine ne supprime en rien la possibilité de recours devant les tribunaux (administratif ou judiciaire, civil ou pénal) qui peuvent être concomitants. Elle suspend la prescription des actions devant les juridictions. La représentation n’est pas obligatoire pour les demandeurs qui peuvent néanmoins se faire assister par la personne de leur choix (médecin conseil, avocat, etc.). La procédure est contradictoire. La saisine d’une CRCI se fait à l’aide d’un formulaire spécifique. C’est la CRCI de la région où le « fait générateur » du dommage s’est produit qui est compétente.   Compétences Les CRCI ne sont compétentes que pour les cas graves et pour les dommages dont le fait générateur s’est produit postérieurement au 4 septembre 2001. Le degré de gravité est caractérisé par l’atteinte des seuils suivants (pris alternativement) : • une IPP > 24 % ; • une ITT (incapacité temporaire de travail totale ou partielle, ne concernant que les personnes exerçant une activité professionnelle) au moins 6 mois, consécutifs ou non consécutifs, mais dans une période de 12 mois. • et à titre exceptionnel : – des troubles particulièrement graves dans les conditions d’existence ; – l’inaptitude définitive à l’exercice de la profession exercée au moment du dommage.  Lorsque le dommage n’atteint pas ces seuils de gravité, la commission peut proposer une conciliation.   Objectif L’objectif de ces commissions est de faciliter l’indemnisation des victimes d’accidents médicaux des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, que les acteurs de santé mis en cause appartiennent au secteur public ou au secteur privé. Pour ce faire, elles doivent : • dans un 1er temps, rechercher si l’indemnisation du dommage relève du régime de la responsabilité civile fondé sur une faute commise par un professionnel ou un établissement de santé ; • à défaut, s’assurer que ce dommage remplit les conditions permettant une indemnisation par la solidarité nationale, en répondant aux critères de gravité cités. • elles indiquent enfin la nature et l’étendue du dommage à indemniser. À cet effet, elles rendent un avis. Les conditions de l’indemnisation par la solidarité nationale sont : • l’existence d’un accident médical d’une affection iatrogène ou d’une infection nosocomiale directement imputable à un acte de prévention, de diagnostic ou de soin ; • un dommage atteignant les seuils de gravité cités plus haut et ayant pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé ou de son évolution prévisible. L’indemnisation sera assurée (figure ci-dessous) : • par l’assureur de l’acteur de santé mis en cause si sa responsabilité est engagée en raison de son comportement fautif ; • par l’ONIAM (émanation de la solidarité nationale) si le dommage remplit les conditions précitées ; Dans le cas particulier des infections nosocomiales, il existe des caractères spécifiques : – avec une présomption de responsabilité des établissements; – avec une indemnisation par la solidarité nationale (ONIAM) des infections nosocomiales graves (IPP > 4 % ou décès) survenues postérieurement au 31 décembre 2002. • la responsabilité dans la survenue du dommage peut être partagée, ce qui donne lieu à un partage de l’indemnisation.     Modes d’indemnisations d’un préjudice. L’expertise L’instruction des dossiers au terme de laquelle les CRCI rendent leurs avis a pour « pivot » une expertise au fond gratuite pour les demandeurs, réalisée de façon contradictoire par des experts missionnés par les présidents. Le principe est celui d’une co-expertise et d’un rapport conjoint qui doit permettre de répondre aux questions précitées (encadré). La commission peut ainsi rendre un avis : • d’incompétence ; • de rejet ; • d’indemnisation. Elle dirige alors cette dernière vers un assureur ou vers l’ONIAM, avec des possibilités de partage.   L’EXPERTISE POUR LA CRCI • Collège d’experts • Procédure contradictoire • Rapport dans les 4 mois • Mission : – décrire les circonstances ; – définir le caractère fautif ou non fautif ; – préciser l’étendue du préjudice.   Le rôle des CRCI s’arrête là, mais il n’est pas inutile de connaître le devenir des avis qu’elles rendent. L’assureur ou l’ONIAM (solidarité nationale) doit adresser au demandeur une proposition d’indemnisation dans les 4mois. Une acceptation par ce dernier vaut transaction au sens du code civil (a. 2044) et met fin au «litige ». Le paiement doit intervenir dans le mois qui suit. En cas de refus, le demandeur peut agir devant les tribunaux. L’ONIAM se substitue à l’assureur qui ne fait pas de proposition d’indemnisation dans le délai de 4 mois. L’ONIAM possède une action récursoire à l’encontre de l’assureur, qu’il exerce devant les juridictions compétentes. Les aspects financiers globaux du dispositif sont difficiles à appréhender. Les différents rapports d’activité de l’ONIAM apportent des éléments d’appréciation sur le nombre de demandes et sur la hauteur des indemnisations qu’elle a prises en charge. En 2004, 3553 dossiers ont été déposés, 532 ont été rejetés avant expertise et 1226 après expertise. En 2006, pour le premier semestre, 1404 dossiers été déposés, 303 ont été rejetés avant expertise et 1 291 ont été rejetés après expertise. Dans ses prévisions, cet organisme estime que 3 200 dossiers seront déposés annuellement, donnant lieu à 500 rejets, 600 donneront lieu à une proposition d’indemnisation par l’ONIAM : 500 suite à un aléa, et 100 en raison d’une substitution à l’assureur. Le montant moyen des indemnisations définitives se situe autour de 60 000 ?. D’après le rapport de 2006 de l’ONIAM, depuis le début du dispositif 40 M ? auraient été versés par l’ONIAM pour 1 000 dossiers.   Impact des « critères de gravité » de la CRCI en orl Notre spécialité est très exposée aux conflits. Les dimensions médico-légales de notre spécialité peuvent inciter certains d’entre nous à privilégier le côté médical, réputé moins exposé que le versant chirurgical, il est intéressant de considérer cette tendance à la lumière des « critères de gravité » de la CRCI.     En ce qui concerne l’ORL chirurgical En dehors des accidents majeurs, la chirurgie de notre spécialité expose surtout à des complications fonctionnelles (hypoacousie, dysphonie, vertiges, paralysies faciales). Ces dommages n’entraînent pas les plus forts taux d’IPP. A titre d’exemple, une paralysie faciale unilatérale peut donner lieu à un taux d’IPP de 15 %.   En ce qui concerne l’ORL médical C’est paradoxalement dans ces aspects médicaux que notre spécialité peut donner lieu à des préjudices les plus importants avec des indemnisations plus élevées, notamment en raison des complications neurologiques des affections ORL. En effet, les préjudices neurologiques peuvent entraîner une perte d’emploi, la nécessité d’aménagement domotique voire de l’aide d’une tierce personne. Deux circonstances peuvent être citées, à titre d’exemple : • les retards au diagnostic des neurinomes de l’acoustique, source de déficit neurologique définitif ; • les méningites à pneumocoque, à point de départ sinusien ou otologique. Leurs séquelles peuvent conduire à une indemnisation très importante (troubles mnésiques séquellaires entraînant la perte de l’emploi chez un patient asplénique ayant fait une méningite à pneumocoque, par exemple). Ces accidents doivent être connus pour insister sur l’importance de prescrire une antibiothérapie active sur le pneumocoque, notamment en cas de corticothérapie associée ou chez les patients immunodéprimés.   Conclusion Les CRCI, émanation de la Loi Kouchner constituent un niveau de règlement des conflits entre patients et médecin. Ce système est récent mais son fonctionnement apporte d’ores et déjà d’importantes améliorations non seulement dans l’« aiguillage » des patients dans le parcours complexe des indemnisations, mais aussi dans l’apaisement des conflits entre soignés et soignants, tant il est vrai que ces conflits se nourrissent souvent d’un réel manque de communication entre les parties en cas de litige.