Dermatite atopique du nourrisson : alimentation et diversification

L’enfant à risque atopique L’enfant à risque atopique est un nouveau-né dont un des parents du premier degré (père, mère ou fratrie) a présenté des symptômes atopiques documentés soit 26 % des enfants. L’étude GINI a montré que la fréquence de l’eczéma diminue d’un tiers chez les enfants à risque d’atopie nourris au sein, ou avec un hydrolysat extensif (HE) de caséine (Nutramigen®) ou un hydrolysat partiel (HA) de lactoglobuline (Nidal® excel HA) à 6 mois, 12, 24 et 36 mois par rapport aux enfants à risque atopique nourris avec un hydrolysat extensif de lactoglobuline (Peptijunior®) ou une formule classique (1). R. Fritsché et coll. (2) ont montré sur des modèles animaux que les protéines de lait partiellement hydrolysées induisaient une tolérance orale aux protéines de lait de vache. Cette étude permet de penser que les traces de protéines contenues dans le lait de femme ou dans un hydrolysat partiel seraient capables d’induire une tolérance digestive aux aliments dans les 6 premiers mois de vie chez le nourrisson. Le Comité de nutrition de la Société française de pédiatrie (SFP) et le Cercle d’investigation clinique et biologique en allergologie alimentaire (CICBAA) préconise chez le nouveau-né à risque atopique : Figure 1. Incidence cumulée de dermatite atopique en fonction du type d’allaitement. Étude GINI(1).   un allaitement maternel exclusif jusqu’à 5-6 mois avec pour la SFP un régime sans arachide (cacahuètes grillées en excès) chez la mère ;   le recours à une formule hydrolysée en cas d’allaitement artificiel ou de complément d’un allaitement maternel : • hydrolysat extensif (HE) de caséine ayant fait la preuve de son efficacité lors d’études contrôlées, en particulier en cas d’antécédents d’allergie aux protéines du lait de vache (APLV) (Prégestimil® ou Nutramigen®) ; • hydrolysat partiel (HA) dont la formule a prouvé son efficacité (Nidal® excel HA, Enfamil® HA, Guigoz ® HA) ;   la diversification se fera dès 6 mois sans exclusion avec passage à une formule de suite classique. Le nourrisson ayant des lésions, même modérées, de dermatite atopique (xérose cutanée) sera considéré comme atteint de DA et pris en charge comme tel. L’enfant ayant une dermatite atopique L’enfant atopique aura une prise en charge particulière selon son mode d’alimentation :   en cas d’allaitement maternel exclusif, une DA même modérée devra faire évoquer une allergie alimentaire via le lait de mère et rechercher une sensibilisation par tests biologiques et/ou tests cutanés ;   en cas d’allaitement artificiel, une sensibilisation alimentaire sera aussi évoquée : • si les lésions sont importantes une allergie aux protéines du lait de vache (PLV), premier allergène introduit dans l’alimentation de l’enfant, sera envisagée et un régime d’éviction puis une réintroduction du lait après 2 à 4 semaines sera effectué, • en cas de lésions modérées, l’éviction des PLV ne paraît pas utile en pratique, l’acceptabilité des laits de substitution étant médiocre, – dans tous les cas, un bilan allergologique devra être réalisé avant la diversification — Trophatop® enfant et/ou tests cutanés avec les allergènes alimentaires les plus courants — afin d’éliminer l’aliment en cause. La diversification Schéma nutritionnel de 0 à 18 mois en fonction du risque atopique a Le risque atopique est défini par l’existence d’une manifestation allergique (asthme, rhinite allergique, dermatite atopique ou allergie alimentaire) chez les parents ou dans la fratrie. b Formules ayant prouvé leur efficacité. La supériorité de l'hydrolysat ou de la formule HA n'est pas formellement définie ; des études complémentaires sont à attendre. c Évaluer la tolérance aux aliments par prick-tests avant la diversification. Éviction en fonction du bilan réalisé. d Introduire un légume à la fois en commençant par carotte, haricots verts, courgette, artichaut, brocoli, chou-fleur, aubergine, poireau. e Introduire un fruit à la fois en commençant par pomme, poire, pêche, abricot, coing, pruneau ; les fruits rouges et les fruits exotiques ne sont pas interdits en absence d'allergie. f Il n’est pas judicieux de donner des fruits secs à coque avant 6 ans (risque d’inhalation de cacahuète ou de fruits à coque).  La diversification se fera à 6 mois de toute façon sans éviction aveugle. L’introduction tardive des aliments sans sensibilisation préalable n’a pas montré d’intérêt ; par contre, elle semble être néfaste (3, 4). Les aliments seront introduits un par un, tous les 3 jours entre 6 et 9 mois. Tout aliment suspect ne sera pas éliminé sans avoir été réintroduit au moins une fois, car l’évolution naturelle de la dermatite atopique est capricieuse. Le schéma de nutrition ci-contre, inspiré par le CICBAA, peut être proposé (tableau). Conclusion Ces conseils risquent d’évoluer dans les années à venir. La sensibilisation alimentaire avant la naissance ou pendant l’allaitement n’est plus à mettre en doute. La diversification précoce la révélait probablement en aggravant la dermatite atopique débutante tout en augmentant la sensibilisation à l’aliment en cause et en favorisant de nouvelles sensibilisations. Les mesures de prévention ont pour but d’atténuer la dermatite atopique, mais elles ne semblent pas freiner la marche atopique vers les manifestations respiratoires d’un sujet prédisposé (5). De nombreuses études seront encore nécessaires. Il ne faut pas oublier que les allergènes alimentaires peuvent pénétrer par la peau ; des études sur les produits cosmétiques doivent être lancées.