Deux dermatoses du visage

Le Demodex dans la peau Les manifestations dermatologiques liées à la présence de Demodex dans la peau dépendraient de la réponse immune de l’hôte.  En cas de réponse faible, apparaît un pityriasis folliculorum (petites spicules blanches disséminées créant un aspect rêche de la peau) avec de multiples demodex dans les follicules.  En cas de forte réponse à type d’hypersensibilité retardée ( type IV), se développe une rosacée papulo-pustuleuse, avec peu de Demodex.  Si le Demodex pénètre dans le derme, une forme granulomateuse est possible. La présence de Demodex est significative si l’on retrouve plus de 5 Demodex/cm2 à un prélèvement ou plus de 10 au total lors de deux prélèvements successifs (scotch-tests).  Dans ce cas le métronidazole local est inefficace.  Des essais évaluant l’ivermectine topique sont en cours.  F Forton (Bruxelles) propose une toilette du visage deux fois pas jour avec un savon surgras, remplacé trois fois par semaine par un shampoing de type Selsun® pour le visage, le cou et le cuir chevelu. Elle emploie ensuite une préparation à base de crotamiton 10 % (5g) + benzoate de benzyle 12 % (6g) + excipient QSP 50g (Cétaphil®, Immulia®).  Il faut utiliser 50 g/mois pendant 6 mois puis diminuer les applications à 3 fois par semaine. Il y a une frontière entre l’acné et la rosacée L’acné atteint des sujets jeunes, qui présentent volontiers des antécédents familiaux d’acné, un phototype III, ne souffrent pas de flush et sont améliorés par l’exposition au soleil.  A l’inverse, la rosacée touche des sujets plus âgés, sans antécédent d’acné, de phototype I et II, sont victimes de flushes et d’aggravation au soleil. Cliniquement, contrairement à l’acné, la rosacée se localise uniquement dans le tiers central du visage, peut atteindre le cuir chevelu chauve, donne des signes ophtalmologiques, se manifeste par un érythème et des télangiectasies qui épargnent les régions péri-oculaires, péri-buccales et les plis naso-géniens et sont associées à des petites papulo-pustules monomorphes, non tendues. L’évolutions est possible vers des phymas alors que l’acné provoque des cicatrices. D’un point de vue physiopathologique, le primum movens de l’acné est le développement de micro-comédons alors que la rosacée se caractérise par une inflammation péri-folliculaire, sans hyperkératose, avec dilatation vasculaires, dégénérescence collagène et photo-aging et présence de Demodex. Les deux peuvent évoluer vers des formes oedémateuses persistantes, des formes conglobata ou fulminans. Enfin, la frontière peut-être franchie, chez  certaines personnes, lorsque l’acné de l’adolescence se transforme en rosacée à l’âge adulte.  De plus la fréquence de l’acné augmentant chez l’adulte,  la coexistence des deux affections est possible. Ces traitements qui ont fait leur preuve dans la dermatite séborrhéique En ce qui concerne la dermatite séborrhéique (DS) du cuir chevelu, les molécules qui ont fait la preuve de leur efficacité par des études contrôlées randomisées sont le kétoconazole à 2 % et la ciclopiroxolamine à 1,5 %. Les niveaux de preuves sont inférieurs pour le zinc, le coaltar, les corticoïdes topiques, le sulfure de sélénium.  Le métronidazole en gel, les antifungiques systémiques et l’acide salicylique à 3 % sont inefficaces. Pour la DS du visage, les molécules efficaces sont les corticoïdes locaux, le kétoconazole à 2 %, le gluconate de lithium à 8 % et le pimécrolimus à 1 %.  Les niveaux de preuve sont inférieurs pour la terbinafine, le bifonazole, la ciclopiroxolamine, le tacrolimus.  Le calcipotriol, le fluconazole per os et le sulfure de sélénium sont inefficaces.