Psoriasis : les anti-TNF alpha sont toujours à l’honneur

CHAMPION pour l’adalimumab C’est ainsi qu’ont été présentés lors de ce congrès les résultats de l’étude de phase III CHAMPION (Comparative Study of Adalimumab vs. Methotrexate and vs. Placebo In Psoriasis Patients) menée pour évaluer la rapidité de la réponse à l’administration d’adalimumab,  ou Humira ® (anticorps monoclonal IgG1 doué d’une haute affinité et spécificité pour le TNF alpha) dans le psoriasis (1). Deux cent soixante et onze patients ont été enrôlés dans cette étude et répartis en trois groupes de traitement : adalimumab (80 mg en sous cutané à la semaine 0 puis 40 mg toutes les deux semaines de la semaine 1 à la semaine 15), méthotrexate (7,5 mg par semaine augmenté jusqu’à 25 mg par semaine si besoin et si toléré) ou placebo. Sous adalimumab, 79,6 % des patients ont obtenu au moins un PASI 75 à la 16e semaine contre 35,5 % des malades sous méthotrexate (p<0,001) et 18,9 % sous placebo (p<0,001). Les temps médians pour parvenir à un PASI d’au moins 50 et d’au moins 75 ont été respectivement de 28 jours et 56 jours avec l’adalimumab et 84 jours et 113 jours avec le méthotrexate (p<0,001). CHAMPION démontre ainsi que la réponse  apportée par l’adalimumab dans le psoriasis est non seulement plus satisfaisante mais aussi plus rapide qu’avec un agent non « biologique » comme le méthotrexate. Etanercept et hépatite C Etre infecté par le virus de l’hépatite C pour les patients souffrant de psoriasis n’est pas forcément une situation exceptionnelle dans la mesure où il s’agit d’une des pathologies infectieuses transmissibles par voie sanguine les plus fréquentes et que certaines données épidémiologiques, d’ailleurs rappelées au cours de ce congrès, laissent penser que le VHC pourrait jouer un rôle dans la pathogénie du psoriasis du moins articulaire. Quel pourraient être alors les conséquences de l’administration d’un anti TNF alpha dans ce contexte ? Logiquement on pourrait craindre une réactivation de l’infection à HCV. Or, on constate, sans qu’on puisse l’expliquer, que certains patients atteints d’hépatite C présentent  des taux élevés de TNF alpha qui sont alors associés à un plus mauvais pronostic de l’infection. L’étanercept (Enbrel ®) a ainsi pu être occasionnellement proposé dans cette indication en association à la ribavirine et l’interféron. Huit patients souffrant de psoriasis et de rhumatisme psoriasique rebelle aux autres traitements et présentant par ailleurs des signes d’infection par le VHC ont été traités par étanercep à la dose de 50 mg en sous cutané deux fois par semaine pendant 12 semaines puis à 25 mg pendant les 12 semaines suivantes (2). Le PASI moyen est passé de 12,8 (11à 17,6, SD: 3,4) à 2,9 (0 à 5,8, SD: 1.02) à la 24e semaine et le score de douleur sur l’échelle visuelle analogique (pour les rhumatismes) de 66 (40-80, SD: 15,1) à 29 (10-95, SD: 37,1). Les valeurs moyennes des transaminases hépatiques ont significativement diminué ainsi que la charge virale. L’étanercept semble donc être le traitement biologique de choix dans les psoriasis modérés à sévère rebelles aux autres traitements (ou en présence d’une contre indication à ceux-ci) associés à une infection par le virus de l’hépatite C. La satisfaction des patients sous étanercept L’évaluation des traitements du psoriasis se heurte souvent à une composante qui semble plus ou moins particulière aux patients atteints de cette dermatose chronique c’est à dire une certaine labilité émotionnelle qui les rendent souvent insatisfaits et déçus devant une option thérapeutique de laquelle ils avaient parfois beaucoup trop auguré. C’est pourquoi des dermatologistes anglais, américains et néerlandais se sont unis pour préciser le degré de satisfaction ressenti par des malades atteints de psoriasis en plaques modérés à sévère après 12 semaines de traitement par étanercept (3).  L’analyse a porté sur 708 patients randomisés pour recevoir de l’étanercept de manière continue (n=349) ou intermittente (n=359) dans une étude ouverte actuellement en cours d’une durée prévue de 54 semaines. Leur taux de satisfaction ou d’insatisfaction a été mesuré à l’état basal et à 12 semaines de traitement sur 12 critères (concernant le traitement en général, les relations avec l’entourage, les activités sociales, la fatigue, la douleur, la desquamation, l’érythème, les démangeaisons, les sensations de brûlures etc.) avec pour chaque item 7 réponses possibles allant de très satisfait à très mécontent. Pour tous les patients a été constatée une amélioration significative à 12 semaines pour tous les items explorés qui s’accompagnait d’une réduction significative du PASI moyen de 22,3 à 8,6 (p<0,0001). Infliximab : une expérience espagnole L’infliximab ou Remicade ® (anticorps monoclonal chimérique humanisé neutralisant le TNF alpha) a démontré son efficacité dans le traitement du psoriasis en plaque modéré à sévère et est actuellement utilisé dans les indications classiques (pour les biothérapies) du psoriasis affectant au moins 30 % du revêtement cutané et/ou ayant un retentissement psychosocial sévère et par ailleurs rebelle à au moins deux autres tentatives de traitement systémique. Les résultats d’une petite étude espagnole qui a regroupé 20 patients illustrent l’efficacité de cette approche en pratique courante. Les sujets ont reçu les injections IV d’infliximab (5 mg/kg) aux semaines 0, 2 et 6 puis toutes les 8 semaines. Le PASI était amélioré (par rapport à l’état basal) en moyenne de 73 % et 76 % aux semaines 6 et 22 respectivement. La tolérance a été généralement bonne sans effet secondaire sérieux (alors que 7 patients ont reçu de l’infliximab pendant 94 semaines). Le traitement a été interrompu chez 3 malades en raison d’un manque d’efficacité. Les dermatologistes français face aux critères de prescription de l’efalizumab Entre novembre 2005 et mars 2006 des dermatologistes français travaillant dans 250 hôpitaux du territoire national ou en cabinet privé ont été invités à participer à une étude pour déterminer quel critère (parmi ceux retenus dans l’AMM et conditionnant le remboursement par l’assurance maladie) était privilégié dans leur choix de traiter leurs patients psoriasiques par efalizumab (Raptiva®). Il s’agit d’un anticorps monoclonal humanisé inhibant de façon sélective et réversible l’activation, la migration et la réactivation des lymphocytes T, impliqués dans la pathogénie du psoriasis et qui possède donc un mécanisme original au sein des autres biothérapies essentiellement ciblées sur le TNF alpha. Quatre vingt pour cent des dermatologistes déclarent que l’étendue du psoriasis supérieure à 30 % de la surface corporelle a été la première raison de leur choix mais 75 % déclarent avoir été également guidés par l’impact délétère sur la vie professionnelle et personnelle. C’est néanmoins l’échec des autres traitements systémiques (photothérapie, méthotrexate, ciclosporine) qui a emporté la décision thérapeutique dans 96 % des observations (5).