Relâchement cutané : laser de remodelage et/ou radiofréquence ? Mieux connaître pour mieux utiliser

Effets du vieillissement Le vieillissement cutané se manifeste au niveau microscopique par une raréfaction et une distension des fibres de soutien : la triple hélice du collagène s’allonge ; les fibres élastiques se « ramassent ». Les substances constitutives du gel dans lequel baignent les fibres se font plus rares et le gel se « tasse ». Les vaisseaux capillaires se fragilisent. En conséquence, à l’échelle macroscopique, on observe un amincissement de la peau (en « papier à cigarettes » et au travers de laquelle on voit les vaisseaux) et une distension des tissus souscutanés, entraînant un aspect « fripé » ou plissé et un affaissement des traits du visage (sous le menton, joues, paupières), et du galbe des bras, des cuisses et de l’abdomen. Ces manifestations disgracieuses ne sont pas toujours bien corrigées par la chirurgie. Depuis quelques années, sont apparues sur le marché de nombreuses machines (laser et/ou radiofréquence), d’efficacité et de risques potentiels variables. Le matériel et son mode d’action Lasers et/ou radiofréquence ont une action similaire sur les tissus : ils entraînent un effet « rétrécissement » ou « skin tightening » (ST). Le mode d’action obtenu est le chauffage ciblé (bulk heating) d’un volume donné de tissu (et non pas d’une surface donnée), qui entraîne la contraction des fibres de soutien (collagène et élastiques). Il en résulte un effet de « rétrécissement » comparable à celui d’un lainage plongé dans de l’eau trop chaude. Cet effet ne dure pas. Pour que l’effet devienne durable, les séances doivent être répétées à intervalles réguliers, puis à intervalles plus longs. On peut alors obtenir l’impression d’un mini-lift parfois, et en tout cas d’une peau plus ferme. Quelles technologies choisir ? Plusieurs technologies sont susceptibles d’entraîner ce chauffage d’un volume ciblé aboutissant à l’effet de rétrécissement. Les lasers de remodelage n’ont cet effet qu’en surface, tandis que les infrarouges (IR) lointains et la radiofréquence (RF) peuvent avoir un effet plus profond (jusqu’à 3 mm de profondeur). Les lasers de remodelage Plusieurs types de lasers peuvent être utilisés : •  lasers à colorant pulsé et diodes 800-900 nm ; •  Q-switched Nd:Yag, 1320 nm Nd:Yag, 1 450 et 1 540 nm Erb: Yag ; •  lasers fractionnés (Mixto SX, Encore, Pixel, Lux, Affirm, Fraxel, Mosaïc, etc.) ; •  RF unipolaire & bipolaire (Elos) ; •  IR lointains et IR avec RF (Elos).  Lasers à colorant pulsé et Q-switchés, diodes lasers Leurs longueurs d’onde entraînent une forte absorption par l’hémoglobine provoquant une inflammation périvasculaire, source d’une avalanche de produits de l’inflammation, et une néocollagenèse, d’où une amélioration des ridules superficielles (figure 1), mais au risque parfois d’un purpura transitoire.  Lasers absorbant l’eau dans le derme On utilise des longueurs d’onde situées autour de 1 300-1 500 nm : 1 320 nm (Cooltouch…), 1 450 nm (Smoothbeam…) et 1 540 nm (Aramis…). Ce sont des lasers qui chauffent le derme superficiel à moins de 1 mm de profondeur (figure 2) ; on améliore surtout les ridules au prix de multiples séances.  Les infrarouges lointains Ce sont des lasers ou des lampes (lumière infrarouge lointaine non collimatée et non cohérente), associés ou non à un courant de radiofréquence. Ils chauffent le derme jusqu’à 3 mm de profondeur par absorption lente de la chaleur dans l’eau du derme profond et nécessitent un refroidissement efficace de la surface (figure 3). Les résultats sur le long terme sont satisfaisants.   Figure 1.  Effet thermique des lasers de remodelage : chauffage du derme superficiel. Figure 2. Effet thermique des lasers absorbant l’eau dans les tissus : chauffage du derme moyen et superficiel. Figure 3. Effet thermique des infrarouges lointains (chauffage du derme profond à 3 mm). Les lasers fractionnels Cette technologie est récente et associe les avantages du resurfacing laser sans ses inconvénients. Elle utilise des longueurs d’onde qui sont celles des lasers absorbant l’eau dans le derme profond : 1 320, 1 450, 1 540, 1 550, 2 940 (Erbium) et 10 600 (CO2) nm. Le principe est de créer un échauffement du derme à travers des milliers de petits trous effectués dans l’épiderme (figure 4), évitant ainsi les effets de brûlure créés par le laser CO2 chirurgical classique (pulsé ou non). L’objectif est de régénérer la peau avec une efficacité équivalente à celle des lasers ablatifs CO2, sans être cliniquement ablatif. Figure 4. Schéma de la technologie fractionnelle. La sécurité de cette technique est équivalente à celle des lasers non ablatifs de remodelage. Cette technique permet une pénétration du rayon laser variable de 0 à 900 μm (derme réticulaire) en fonction de la longueur d’onde utilisée. Les micro-faisceaux lasers ont un diamètre inférieur à 200 μm (dimension des pores). Figure 5. Corrections de cernes par laser à colorant pulsé 585 nm. Figure 6. Corrections de cernes par l’association lampe flash et radiofréquence + ST (IR lointains plus radiofréquence bipolaire). Figure 7. Exemple de correction du modelé du visage (ovale et relâchement global) après 4 séances associant le laser 900 nm avec RF, puis les IR lointains avec RF, et une séance d’entretien tous les 3 mois depuis environ 2 ans. La radiofréquence Il s’agit d’une technologie connue en médecine et en chirurgie depuis longtemps. On distingue les machines utilisant deux pôles identiques (dites « bipolaires ») et celles utilisant un pôle actif et le corps entier du patient comme second pôle (dites « monopolaires »). Le mode d’action de la radiofréquence repose sur un effet thermique produit par le courant de radiofréquence (RF) dépendant de deux facteurs exprimés dans cette équation exponentielle : DT = dTo e(AT) (dTo = gradient initial de température entre la cible et les tissus environnants ; A : dépend de la conductivité thermique des tissus et du champ électrique créé par la radiofréquence ; T = durée du pulse de radiofréquence). Il existe différents modes de radiofréquence pour obtenir un effet de skin tightening (ou mild-dermal heating) : •  RF monopolaire : Thermage (ThermaCool) ; Coblation (resurfacing) ; •  RF bipolaire : système Elos (Syneron), E-laser (laser + RF bipolaire), E-light (IPL ou IR + RF bipolaire) ; Velasmooth (IR + RF bipolaire + Vacuum).  RF monopolaire (Therma- Cool TC™ System) Ce mode permet un échauffement en profondeur du derme superficiel et profond combiné avec un refroidissement. Les résultats du remodelage ne sont pas constants. L’amélioration de nouveaux paramètres donne des résultats plus nets dès la première séance.  RF bipolaire : Elos Ce système a été conçu pour obtenir une pénétration précise et contrôlée (1-3 mm). Il permet une chauffe prédictible du derme profond avec l’IR optimisé par la RF. Le système Elos E-Light ST combine RF bipolaire (jusqu’à 120 j/cm3) et énergie optique 700 à 2 000 nm (5 à 10 W/cm2). Cette technique est indiquée dans les laxités des joues et du cou, les cernes distendus, le relâchement cutané, les sillons nasogéniens marqués et le raffermissement du corps (bras, ventre…). Elle est contreindiquée en cas de cancer cutané, de grossesse, de prise de médicaments photosensibilisants, de sensibilité à IR, d’exposition récente excessive au soleil, de peau irritée, de port d’un pacemaker ou d’un défibrillateur, d’implants métalliques dans la zone du traitement.  Résultats Le réchauffement du derme profond (1 à 4 mm) est massif et durable pendant toute la durée du pulse et même après. Il semble judicieux d’utiliser une large bande de longueurs d’onde d’IR pour obtenir un bon skin tightening. La combinaison du refroidissement et de la RF pérennise l’effet thermique des IR en profondeur tout en diminuant l’énergie optique. Nous remercions les sociétés Deltamédical et Photomédix pour le prêt de quelques schémas explicatifs.