Prise en charge de l’allergie à l’arachide

LES SYMPTÔMES DE L’ALLERGIE À L’ARACHIDE SONT CEUX DE L’ALLERGIE ALIMENTAIRE EN GÉNÉRAL   Les symptômes de l’allergie à l’arachide sont tous ceux de l’AA en général : digestifs (symptômes d’allergie orale [SAO], vomissements, diarrhée, douleurs abdominales), cutanés (poussées de dermatite atopique, urticaire généralisée, angioœdème), respiratoires (rhinite, spasme laryngé, stridor, bronchospasme), symptômes d’anaphylaxie. Les anaphylaxies graves prélétales et létales sont le plus souvent observées chez des individus également atteints d’asthme sous-jacent, présent entre 75 et 90 % selon les statistiques. Fait important, cet asthme est, soit ignoré, soit connu, en général non ou mal contrôlé par le traitement de fond à base de bêta2- stimulants de longue action et de corticoïdes inhalés. L’absence ou le retard d’utilisation de l’adrénaline est également responsable de décès. Les voies de pénétration des allergènes d’arachide sont multiples : ingestion, inhalation et contact. Les patients allergiques à l’arachide par ingestion peuvent l’être aussi par inhalation et, dans ce cas, ils sont sensibles à de très faibles doses d’allergènes. Le contact avec l’arachide peut se faire « par procuration » c’est-à-dire par un intermédiaire. À titre d’exemples : le contact de cacahuètes qui « contaminent » d’autres fruits secs dans un plat de fruits secs mélangés ou le baiser donné à un individu allergique à l’arachide par une personne qui vient de consommer des cacahuètes.   LE DIAGNOSTIC EST BASÉ SUR L’INTERROGATOIRE, LES TESTS CUTANÉS ET LES DOSAGES DES IGES(2,3)   La circonstance de survenue la plus fréquente est la consommation de cacahuètes au cours d’un apéritif familial, mais les allergènes de l’arachide sont souvent masqués (céréales du petit déjeuner, pains, produits de grignotage, laits et laitages, glaces, boissons et soupes, substituts de viandes, charcuteries). La concentration des allergènes augmente au fur et à mesure des cuissons dans une huile de friture que l’on ne change pas. L’arachide fait partie des aliments dont l’inscription est obligatoire sur les étiquetages : la contamination des ustensiles au cours de la chaîne de fabrication d’un produit peut les contaminer. En cas de doute, les fabricants indiquent sur les étiquettes la mention « peut contenir des traces d’arachide ». Les dires des patients n’ont pas de valeur diagnostique : celui-ci doit être porté par un médecin et une équipe médicale spécialiséea.   LES PRICK-TESTS   Les prick-tests (PT) se font avec des solutions commerciales d’allergène commercial ou avec l’aliment frais (figures1 et 2) : un grain de cacahuète est fragmenté, pilé au mortier et additionné de sérum physiologique. On effectue un prick-test à travers un peu de cette mixture préalablement déposée sur la peau. Ils sont plus fortement positifs avec l’aliment frais qu’avec l’extrait commercial. Certains auteurs ont proposé des valeurs seuil au-dessus desquelles les tests de provocation par voie orale (TPO) ont 100 % de chances d’être positifs (elles sont d’au moins 4 mm chez l’enfant âgé de moins de 2 ans et au moins 8 mm après l’âge de 2 ans). Un test cutané négatif n’élimine pas le diagnostic. Il peut arriver que, les PT ne soient pas suffisants pour porter le diagnostic avec certitude. Figure 1. Technique des prick-tests avec les aliments frais. Un grain de cacahuète est fragmenté, broyé et pilé au mortier, puis additionné de sérum physiologique. On effectue un prick-test à travers un peu de cette mixture préalablement déposée sur la peau. Figure 2. Différence d’intensité entre la positivité des prick-tests avec un extrait commercial, en haut, et un extrait natif, au-dessous.   LES TESTS BIOLOGIQUES   Les dosages d’IgEs (Rast f13) sont indispensables au diagnostic. Plusieurs auteurs ont déterminé des valeurs seuils des dosages d’IgEs au-dessus desquelles le TPO a 95 % de chances d’être positif (technique du Rast Phadia Cap System®). La valeur seuil pour l’allergène complet la plus communément admise est de 14 kUA/l(4,5). Au cours de l’AA à l’arachide, au moins 95 % des individus avant des PT positifs ont des IgEs dirigées contre les allergènes moléculaires r Ara h1, r Ara h2 et r Ara h3 et présentent des symptômes après la consommation d’arachide. Ces protéines sont des protéines de stockage des graines, résistantes à la chaleur et potentiellement la cause de réactions sévères. Une IgE-réactivité contre r Ara h1 (protéine PR10), associée à une allergie aux pollens de bouleau ou d’autres bétulacées, est observée au cours de symptômes mineurs comme le syndrome d’allergie orale (SAO)(6). Le diagnostic est amélioré si on combine la positivité des PT et celle des IgEs(7). Une IgE-réactivité vis-à-vis de r Ara h9 (stable à la chaleur et en milieu digestif) peut être observée aussi bien pour des SAO que pour des symptômes sévères. Ara h8 est associé à des réactions croisées avec les pollens et à des réactions légères à l’ingestion d’arachide (18 % des sujets allergiques à l’arachide)(6). Le dosage des IgG4 spécifiques de l’arachide et, plus généralement contre les divers aliments n’a strictement aucun intérêt pour le diagnostic d’AA(8).   LE TEST DE PROVOCATION PAR VOIE ORALE   Le TPO, « étalon-or » du diagnostic, permet d’affirmer l’arachide sans équivoque une AA à l’arachide, car il reproduit les symptômes cliniques et permet de déterminer la dose réactogène (DR). Il existe une corrélation entre une faible DR et des symptômes sévères au cours des TPO ainsi que dans la vie courante. Les allergiques à l’arachide sont très exposés à l’extérieur lors de la consommation d’aliments pouvant contenir à l’arachide (restaurant) alors qu’ils sont en sécurité à leur domicile eu égard à la facilité du contrôle de leur alimentation quotidienne. L’arachide est un allergène puissant capable de provoquer des réactions sérieuses au cours des TPO, ce qui implique plusieurs conséquences pratiques : il faut impérativement effectuer les TPO en milieu spécialisé, sous la surveillance étroite d’un médecin et d’infirmières rompues à la réalisation des tests, avec pose systématique d’une voie veineuse de sécurité, dans une structure apte au traitement d’une anaphylaxie, proche d’une unité de réanimation. Il existe des centres experts d’allergologie alimentaire dans la plupart des CHRU de Franceb.   Des recommandations de bon sens et de prudence Le TPO est indispensable dans les cas douteux ou lorsque plusieurs aliments sont incriminésc. La DR (seuil minimal de réactivité ou dose réactogène) fournit des éléments pour établir le programme d’éviction chez l’enfant et le Projet d’accueil individualisé (PAI) en milieu scolaire : cette dose peut être inférieure à 1 mg. Pour des raisons éthiques, le TPO est le plus souvent récusé si le motif de consultation est une anaphylaxieb. Une fois que le diagnostic d’AA à l’arachide a été établi, il faut rechercher les réactions croisées avec les autres légumineuses (d’une part) et les fruits secs à coque (d’autre part). Avec les autres légumineuses : possibilité de réactions croisées avec les lentilles, les petits pois, les haricots, et surtout le lupin. En revanche, il n’a pas été décrit de réaction croisée avec la caroube (Césalpinidée). Un individu ayant une AA à l’arachide a un risque de 5 % d’être allergique aux pois, aux lentilles ou aux haricots. Ce risque serait plus important pour le lupin (jusqu’à 50 %). Avec les fruits secs à coque (noisette, noix, noix exotiques) : le risque est évalué à 37 %. Le dosage des IgG4 spécifiques des aliments n’a strictement aucun intérêt pour le diagnostic d’AA(8).   UNE STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE GRADUÉE   Stade 1 Conjonctivite, rhinite, SAO, urticaire généralisée simple, œdème des lèvres et/ou du visage sans symptômes de gêne respiratoire) : antihistaminique H1 de dernière génération par voie orale ± corticoïde par voie orale pendant 2 à 5 jours.   Stade 2 Bronchospasme aigu (toux, sifflements, chute du DEP (15 % ou plus des valeurs attendues ou connues) : bêta2-stimulant d’action rapide utilisant un système d’inhalation adapté à l’âge de l’enfant : 2 bouffées de spray (ou 1 dose de poudre) renouvelables 3 fois, à 10 minutes d’intervalle, puis poursuivies 4 à 6 fois par jour pendant 2 jours.   Stade 3 Œdème laryngé (avec signes d’asphyxie), anaphylaxie (symptômes d’atteinte de plusieurs organes, incluant des symptômes respiratoires) et choc anaphylactique (malaise, agitation, perte de connaissance, collapsus) : adrénaline IM, injection dans la face antéro-latérale de la cuisse, à la dose de 0,01 mg /kg (0,15 mg avant 20 kg et 0,30 mg au-delà de 20 kg), à renouveler si besoin au bout de 15 à 30 minutes. Appel d’un médecin, si possible le SAMU : le 15 (téléphone fixe) ou 112 (portable) et hospitalisation secondaire obligatoire (au moins 24 heures). Plusieurs dispositifs sont disponibles et dénommés « Stylos auto-injecteurs d’adrénaline »d.   Cas particulier d’un patient dont l’AA à l’arachide est connue : la trousse d’urgence doit comporter plusieurs dispositifs (2 ou même 3) En effet, dans une situation d’urgence, la première injection peut-être mal effectuée. Dans l’attente des secours, l’état du patient peut s’aggraver, nécessitant une autre injection d’adrénalinee. Il est reconnu que l’adrénaline est sous-utilisée, y compris par les urgentistes(11).   UNE PRÉVENTION INDIVIDUELLE ET GLOBALE   Il y a environ une quinzaine d’années, il était recommandé à une personne atteinte d’AA d’éviter le (ou les aliments) mis en cause : ce fut le cas pour les allergiques à l’arachide. Il fut aussi préconisé aux femmes de s’abstenir de consommer des cacahuètes pendant la grossesse et l’allaitement : ces mesures sont inefficaces et ont été depuis longtemps abandonnées. Puis les allergologues se sont aperçus que les aliments, même réputés les plus allergisants, devaient être consommés au cours d’une « fenêtre d’opportunité » comprise entre 4 et 6 mois, ce qui permettait aux nourrissons d’acquérir une tolérance à ces aliments. Cette recommandation était totalement contraire(12) à ce que les pédiatres nutritionnistes conseillaient naguère, en substance, une diversification retardée, lente et progressive. L’étude LEAP a confirmé que l’introduction précoce d’arachide était la meilleure façon d’obtenir une tolérance à l’arachide et, intuitivement, les candidats à cette prévention globale sont les enfants à risque allergique du fait de leurs antécédents atopiques personnels et/ou familiaux(13). Les nourrissons candidats sont ceux atteints de DA sévère et/ou d’AA à l’œuf(14,15). Ces résultats ont été mis en pratique en termes de recommandations, non seulement pour ces nourrissons à haut risque, mais aussi pour les nourrissons ayant seulement des formes légères de dermatite atopique. L’arachide peut se présenter sous diverses formes, collations d’arachide ou beurre de cacahuète en particulier, à consommer 3 fois par semaine pendant 5 ans. Il faudra également déterminer la quantité minimale d’arachide à consommer pour maintenir cette tolérance orale et harmoniser la forme/présentation de l’arachide à proposer (poudre d’arachide, autres formes contenant de l’arachide, etc.).   INDUCTION DE TOLÉRANCE ORALE À L’ARACHIDE (ITO)   Un grand nombre d’études sont disponibles sur l’ITO à l’arachide chez les porteurs d’une AA à l’arachide, très majoritairement des enfants et des adolescents(17-20). L’ITO consiste à administrer aux sujets allergiques à l’arachide de très petites doses de protéine d’arachide par voie orale et à augmenter progressivement la quantité administrée (phase d’escalade). Une fois atteinte la dose souhaitée, le patient doit alors prendre chaque jour la même dose d’arachide pendant une période donnée (phase de maintenance). Bidat et Benoist(13) indiquent qu’une ITO à faible dose est une alternative prometteuse, soit une dose de 300 mg de protéine d’arachide, ce qui correspond à 1 200 mg d’arachide pilée, soit la valeur d’une cacahuète. L’administration de doses d’arachide à une personne atteinte d’AA à l’arachide peut entraîner des réactions immuno-allergiques sévères, potentiellement létales. Par conséquent, l’état des participants au cours des deux phases de l’ITO doit être attentivement surveillé et les risques de réactions indésirables doivent être prévus, et dans la mesure du possible, anticipés. Toutes ces raisons expliquent qu’il faut évaluer les indications de l’ITO de façon très soigneuse, en fonction de la gravité et de la fréquence des symptômes, du risque d’exposition à l’arachide (consommation familiale de cacahuètes ou non)f, du niveau de compréhension de l’entourage. Des explications complémentaires doivent être données au patient et à son entourage, si besoin répétées à chaque visite.   DIFFICULTÉS DE L’ITO   Plusieurs études montrent que l’observance de l’ITO, traitement de longue durée, est souvent problématique, ce qui tempère l’engouement des allergologues spécialistes des allergies alimentaires. Pour améliorer les résultats, plusieurs pistes ont été envisagées : – détection de phénotypes pour les indications de l’ITO (des taux élevés d’immunoglobulines E spécifiques pour arachide globale et r Ara h2 sont associés [p < 0,001] au risque d’effets indésirables)(17,20) ; – adjonction d’anti-IgE (omalizumab à l’ITO) ; – modalités alternatives d’ITO comme l’ITS-SL ou la voie percutanée ; – un vaccin comportant l’antigène Ara h2 a été utilisé avec succès dans un modèle murin d’allergie à l’arachide dont la vocation serait d’être transposable à l’homme(21). Une poudre de graine d’arachide (Palforzia©) contenant des protéines d’arachide (non commercialisé en France) pourrait, à plus ou moins court terme, être utilisée pour l’ITO, permettant d’uniformiser les protocoles et de mieux comparer leurs résultats(22). Figure 3. Œdème de la face dans le cadre d’une allergie à l’arachide. POINTS CLÉS   • L’AA à l’arachide, dont la fréquence est estimée entre 5 % et plus, pose un important problème de santé publique. • Ses symptômes recouvrent les plus usuels (SAO et urticaire généralisée simple) jusqu’aux anaphylaxies prélétales et létales. • Le principal facteur de risque d’anaphylaxie est l’existence d’un asthme sous-jacent, le plus souvent connu, et surtout mal ou non contrôlé par le traitement de fond. • Les nourrissons ayant une AA à l’œuf et une DA sont à risque de développer une sensibilisation à l’arachide, puis une allergie clinique. • La prise régulière, quotidienne, de protéines d’arachide, à partir d’une fenêtre d’opportunité qui va de 4 à 6 semaines, permet d’obtenir une tolérance orale à l’arachide et probablement à d’autres aliments, même réputés allergisants. • Ces notions ont radicalement transformé la conduite de la diversification alimentaire. • Le TPO permet de porter le diagnostic d’AA à l’arachide et d’estimer la dose de protéines qui déclenche les symptômes (DR). • Le dosage des IgEs contre divers allergènes moléculaires d’arachide permet d’estimer la sévérité de l’AA. • L’AA à l’arachide est souvent associée à d’autres sensibilisations/allergies croisées (par exemple, lentilles, pois, haricots, lupin, sésame, autres fruits « secs à coque »). • En dehors de l’anamnèse (réactions cliniques antérieures à ces « fruits à coque »), seul le TPO permet de distinguer la sensibilisation de l’allergie, qui parfois peut survenir après la première consommation. • L’ITO est indiquée en cas d’AA à l’arachide non contrôlée, chez les enfants, les adolescents et les jeunes adultes. : elle comporte une phase d’escalade qui permet d’arriver à la dose estimée par le spécialiste puis une phase de maintenance dont la durée se situe autour de 4 ans. • L’ITO à l’arachide n’est pas exempte de réactions cliniques sévères y compris l’anaphylaxie, nécessitant des injections IM d’adrénaline. • Les caractéristiques pharmacodynamiques des divers stylos auto-injecteurs d’adrénaline sont sensiblement comparables. • L’ITO permet d’augmenter la DR du patient au cours du TPO de contrôle le mettant le plus souvent à l’abri d’une réaction sévère : certains patients atteignent une tolérance presque synonyme de guérison, mais des méta-analyses portant sur des études bien menées, avec des protocoles voisins, sinon comparables permettront à l’avenir de répondre (au mieux) à cette question. Notes a. Cela explique que les enquêtes par auto-questionnaires effectuées dans la population générale surestiment la prévalence de l’AA et singulièrement celle de l’AA à l’arachide. b. La réalisation de TPO au cabinet n’est pas recommandée. c. Cette décision peut varier selon l’importance du diagnostic, par exemple si plusieurs aliments sont incriminables, par exemple au cours du « syndrome des allergies multiples ». d. Il arrive de voir écrit le barbarisme « stylo auto-injectable d’adrénaline » à la place de « stylo auto-injecteur d’adrénaline ». Sans commentaire. e. Malgré de nombreuses recommandations, l’adrénaline IM reste sous-utilisée, même par les services d’urgence qui souvent préconisent une injection de corticostéroïdes + un anti-H1. f. L’étude LEAP a montré que les antigènes de l’arachide étaient présents en forte quantité, parallèle à l’importance de la consommation de cacahuètes du ménage. L’existence d ’une perméabilité accrue de la barrière cutanée (défaut de la filaggrine) au cours de la DA explique que les allergènes de l’arachide pénètrent via la peau, et induisent une sensibilisation puis une AA chez de nombreux enfants atteints de DA.   L’auteur n’a aucun conflit d’intérêts en ce qui concerne la rédaction de cet article.